El ensayo de Comparación Diurética (DCP) fue presentado en las Sesiones Científicas 2022 de la American Heart Association (AHA), por Areef Ishani, MD, director de la Comunidad de Atención Integrada de Atención Primaria y Atención Especializada de Minneapolis y directora de la Red de Atención Médica del Medio Oeste de la Administración de Veteranos (VA).
El Proyecto DCP, que se realizó en más de 13,500 veteranos estadounidenses de 65 años o más, mostró tasas casi idénticas del criterio de valoración compuesto primario, incluido el infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular, muerte no relacionada con el cáncer, hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda o revascularización urgente, después de una mediana de 2.4 años de seguimiento.
No hubo diferencias en los resultados cardiovasculares principales con el uso de dos diuréticos diferentes, clortalidona o hidroclorotiazida, en el tratamiento de la hipertensión en este nuevo gran estudio aleatorizado en el mundo real.
Tampoco hubo diferencias en ninguno de los criterios de valoración individuales u otros resultados cardiovasculares secundarios.
Sin embargo, en el subgrupo de pacientes que tenían antecedentes de IM o accidente cerebrovascular (que constituían alrededor del 10% de la población del estudio), hubo una reducción significativa en el criterio de valoración primario con clortalidona, mientras que aquellos sin antecedentes de IM o accidente cerebrovascular parecieron tener un mayor riesgo de eventos de resultado primario mientras recibían clortalidona en comparación con los que recibieron hidroclorotiazida.
Los investigadores señalaron que ahora se puede decir que cualquiera de estos dos medicamentos es apropiado para usar para el tratamiento de la hipertensión. Tanto la clortalidona como la hidroclorotiazida han existido durante más de 50 años y se consideran tratamientos de primera línea para la hipertensión. Los primeros estudios sugirieron mejores resultados cardiovasculares y control de la presión arterial de 24 horas con clortalidona, pero estudios observacionales recientes no han demostrado más beneficios con clortalidona. Estos estudios han sugerido que la clortalidona puede estar asociada con un aumento de los eventos adversos, como hipopotasemia, lesión renal aguda y enfermedad renal crónica.
El ensayo DCP se realizó para tratar de responder definitivamente a esta pregunta de si la clortalidona es superior a la hidroclorotiazida. El estudio pragmático tenía un diseño de "punto de atención" que permitía a los participantes y profesionales de la salud saber qué medicamento se prescribía y administrar el medicamento en un entorno del mundo real.
Los pacientes pueden continuar con su atención normal con su equipo de atención habitual porque este ensayo se integró en clínicas de atención primaria. Los investigadores siguieron los resultados de los participantes utilizando su registro electrónico de salud. Este estudio fue no intrusivo, rentable y económico. Además, pudieron reclutar una gran población rural, lo cual es inusual para grandes ensayos aleatorios, donde generalmente se depende de grandes centros médicos académicos.
Usando registros médicos electrónicos de la Administración de Veteranos (VA), los investigadores reclutaron médicos de atención primaria, que identificaron a pacientes mayores de 65 años que estaban recibiendo hidroclorotiazida (25 mg o 50 mg) para la hipertensión. Estos pacientes (97% de los cuales eran hombres) fueron asignados al azar para continuar recibiendo hidroclorotiazida o para cambiar a una dosis equivalente de clortalidona. Los pacientes fueron seguidos a través del registro médico electrónico, así como las reclamaciones de Medicare y el Índice Nacional de Muertes.
Los resultados después de una mediana de seguimiento de 2,4 años no mostraron diferencias en el control de la presión arterial entre los dos grupos.
En cuanto a los eventos clínicos, el resultado compuesto primario de IM, accidente cerebrovascular, muerte no relacionada con el cáncer, hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda o revascularización urgente ocurrió en 10,4 % del grupo de clortalidona y en 10,0 % del grupo de hidroclorotiazida (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 1,04; IC 95 %, 0,94 - 1,16; P = .4).
Tampoco hubo diferencias en ningún componente individual del criterio de valoración primario o en los resultados secundarios de mortalidad por todas las causas, revascularización o disfunción eréctil.
En cuanto a los eventos adversos, la clortalidona se asoció con un aumento de la hipopotasemia (6% vs 4,4%; CRI, 1,38), pero no hubo diferencias en la hospitalización por lesión renal aguda.
En el análisis de subgrupos, los pacientes con antecedentes de IM o accidente cerebrovascular que recibían clortalidona tuvieron una reducción significativa del 27% en el criterio de valoración primario (CRI, 0,73; IC del 95%, 0,57 a 0,94). Por el contrario, los pacientes sin antecedentes de IM o accidente cerebrovascular parecieron empeorar mientras tomaban clortalidona (HR, 1,12; IC del 95%, 1,00 - 1,26).
Los autores señalan que no esperaban estos resultados, esperaban que la clortalidona fuera más efectiva en general. Sin embargo, aprender acerca de estas diferencias en pacientes que tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular puede afectar la atención al paciente. Es mejor que las personas hablen con sus médicos de atención médica sobre cuál de estos medicamentos es mejor para sus necesidades individuales. Se necesita más investigación para explorar más estos resultados porque no sabemos cómo pueden encajar en el tratamiento de la población general, indicaron.
Una limitación del estudio fue que la mayoría de los pacientes estaban recibiendo la dosis baja de clortalidona, y estudios previos que sugirieron beneficios con clortalidona usaron la dosis más alta.
En todos los ensayos históricos de hipertensión de los Institutos Nacionales de Salud, hubo una señal de beneficio con clortalidona en comparación con otros antihipertensivos. Siempre se ha tenido el concepto de que la clortalidona es mejor, pero este estudio no muestra diferencias en los principales criterios de valoración cardiovasculares. Hubo más hipopotasemia con la clortalidona, pero eso es reconocible ya que la clortalidona es un diurético más potente.
Otras limitaciones del ensayo DCP son su diseño abierto, que podría interponer algún sesgo; los efectos duraderos de la hidroclorotiazida: la mayoría de estos pacientes recibían este agente como terapia de fondo; y la incapacidad de observar la efectividad de la descongestión de los agentes en un estudio tan pragmático.
Si bien este estudio demuestra la misma efectividad de estos dos diuréticos en la población objetivo, la pregunta de los subgrupos de pacientes para los que usamos un diurético más potente sigue sin respuesta.
Daniel Levy, MD, director del Framingham Heart Study en el National Heart, Lung, Lung and Blood Institute, recordó que la clortalidona había mostrado resultados impresionantes en estudios previos importantes sobre hipertensión, incluidos SHEP y ALLHAT.
Dijo que el DCP actual era un estudio pragmático que abordaba una brecha de conocimiento que "nunca habría sido realizada por la industria". Los resultados que no mostraban diferencias en los resultados entre los dos diuréticos eran "convincentes", aunque quedan algunas preguntas.