Investigadores del George Institute for Global Health, de Sydney, Australia, indican que el manejo de la hipertensión se ha centrado tradicionalmente en las mediciones de la presión arterial tomadas en un solo punto de tiempo, con un control adecuado definido como aquellas mediciones que están por debajo de un umbral objetivo predefinido. Este enfoque no reconoce la presión arterial como una medida continua que fluctúa con el tiempo y no reconoce que la medición registrada más recientemente puede no reflejar el control previo de la presión arterial.
La carga acumulada de presión arterial sistólica, que se puede calcular a partir de mediciones seriadas de la presión arterial, puede proporcionar una mejor predicción de los principales eventos cardiovasculares en comparación con las medidas tradicionales de presión arterial, sugiere un estudio llevado adelante por los investigadores australianos.¹
Los resultados del estudio, publicados en línea en el Journal of the American College of Cardiology de septiembre,¹ sugieren que la carga acumulada de presión arterial es un predictor independiente de eventos cardiovasculares y debe usarse en futuros algoritmos de predicción del riesgo cardiovascular.
Recientemente, estudios han definido el tiempo que un paciente pasa por debajo del objetivo de presión arterial o TIme en TaRgEt (TITRE), como un nuevo marcador de riesgo cardiovascular que es independiente de la presión arterial media.
Aunque TITRE tiene la ventaja adicional de incorporar la duración del control, no puede caracterizar la magnitud de la elevación de la presión arterial. Una medida óptima como factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular explicaría tanto la magnitud como la duración de la presión arterial elevada, señalan los investigadores. Tal medida es la carga acumulada de presión arterial, definida como el área bajo la curva (AUC) expresada en unidades de mm Hg por tiempo.
El único estudio previo de esta medida fue pequeño y retrospectivo y calculó la carga acumulada de presión arterial a partir de la monitorización ambulatoria de la presión arterial estimada durante un período corto (24 horas).
El objetivo del estudio fue estimar la asociación entre la carga acumulada de presión arterial sistólica durante un período más largo (24 meses) y los eventos cardiovasculares mayores posteriores.
Los investigadores realizaron un análisis post-hoc de 9338 pacientes con diabetes tipo 2 en el estudio ADVANCE-ON.
La carga acumulada de presión arterial sistólica se definió como el AUC para los valores de presión arterial sistólica por encima de 130 mm Hg dividido por el AUC para todos los valores de presión arterial sistólica medidos durante un período de exposición de 24 meses.
Durante una mediana de 7,6 años de seguimiento, ocurrieron 1469 eventos cardiovasculares mayores, 1615 muertes y 660 muertes cardiovasculares.
Los resultados mostraron que cada aumento de la desviación estándar en la carga acumulada de presión arterial sistólica se asoció con un aumento del 14% en los eventos cardiovasculares mayores, un aumento del 13% en la mortalidad por todas las causas y un aumento del 21% en la muerte cardiovascular.
La carga acumulada de presión arterial sistólica superó la presión arterial sistólica media, el tiempo por debajo del objetivo y la variabilidad de la presión arterial sistólica de visita a visita para la predicción de eventos cardiovasculares y muerte, y también discriminó el riesgo y reclasificó el riesgo de más pacientes correctamente que las otras medidas.
Pequeñas mejoras en la predicción de riesgos pueden tener un gran impacto cuando se amplían a través de grandes poblaciones de alto riesgo. Además, la carga de presión sistólica acumulada también puede resultar útil para informar el diseño de futuros ensayos clínicos, dicen los investigadores.
Aunque el presente estudio solo evaluó la carga acumulada de presión arterial sistólica durante 24 meses, los médicos deben reconocer la importancia de esta medida durante toda la vida, señalaron.
Este enfoque enfatiza la importancia de las intervenciones tempranas de reducción de la presión arterial para reducir la carga acumulativa de presión arterial sistólica que cada individuo experimenta a lo largo de su vida.
Los investigadores sugieren que, sobre la base de estos resultados, la carga acumulativa de presión arterial sistólica y la variabilidad de la presión arterial sistólica de visita a visita "deben usarse junto con futuros algoritmos de predicción del riesgo cardiovascular".
Preguntas adicionales
En un editorial, Donald Lloyd-Jones, MD, Northwestern Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois,² indica que antes de adoptar rutinariamente estas nuevas medidas, se deben abordar varias preguntas adicionales.
Señala que muchos pacientes en el estudio actual ya tenían enfermedad cardiovascular y no se sabe si el beneficio fue consistente entre aquellos con y sin enfermedad cardiovascular. Sería deseable contar con datos a más largo plazo utilizando mediciones de la presión arterial en el entorno clínico del mundo real, e información sobre si estas nuevas medidas agregan un valor incremental a las ecuaciones de predicción de riesgo existentes.
Las próximas directrices deberían reconsiderar todos los tipos de medidas de presión arterial, y otros predictores potenciales, para optimizar la estimación del riesgo y la identificación de los pacientes con el mayor beneficio neto de las terapias de reducción del riesgo.
Los médicos deben aprovechar la mayor cantidad de información posible sobre sus pacientes para comprender su riesgo cardiovascular relacionado con la presión arterial, para identificar a aquellos que pueden tener más probabilidades de tener daño oculto o emergente en los órganos diana subclínicos, e identificar a aquellos que pueden tener un beneficio neto particular de un tratamiento más temprano o más intensivo.
Estas oportunidades están más fácilmente disponibles con la integración de datos que permiten la visualización de patrones de presión arterial a largo plazo y la incorporación de datos de monitoreo en el hogar y monitoreo ambulatorio para determinar los niveles y el control de la presión arterial fuera de la oficina.
Referencias
Nelson Wang, Katie Harris, Pável Hamet, Esteban Harrap, Giuseppe Mancia, Neil Poulter, Bryan Williams, Sofía Zoungas, Marcos Woodward, Juan Chalmers, Anthony Rodgers. Carga acumulativa de presión arterial sistólica y riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes. J Am Coll Cardiol. 2022 septiembre, 80 (12) 1147–1155
Donald M. Lloyd-Jones. Medición acumulativa de la presión arterial para la predicción de enfermedades cardiovasculares: Promesa y trampas. J Am Coll Cardiol. 2022 septiembre, 80 (12) 1156–1158