DRA. MAYRA GER
DIABETÓLOGA/NUTRIÓLOGA CLÍNICA
Para hablar del manejo integral de la diabetes, es importante recordar que, a pesar de los avances médicos y los esfuerzos de prevención, está patología es y seguirá siendo una importante crisis de salud en América.
No debemos olvidar que la Diabetes Mellitus (DM) es un complejo y heterogéneo grupo de enfermedades metabólicas crónicas, caracterizadas por el incremento de glucosa en sangre (hiperglucemia), que se manifiesta con inflamación arterial y disfunción endotelial llevando a complicaciones macro y micro vasculares.
En general, los beneficios del tratamiento de la diabetes mellitus (DM) viene determinado por su impacto en la reducción de las complicaciones que comporta la hiperglucemia a largo plazo; actualmente sabemos que el tratamiento de la hiperglucemia per se, puede reducir la aparición de complicaciones micro vasculares, sin embargo, estudios clásicos que compararon el control glucémico intensivo y la prevención de eventos cardiovasculares como el ACCORD, ADVANCE, VADT, entre otros, nos han enseñado que si queremos prevenir la enfermedad cardiovascular del paciente con diabetes, no solo es importante controlar la glucosa, además debemos tratar la dislipidemia, la hipertensión arterial, usar aspirina en pacientes de alto riesgo cardiovascular, etc.
Los resultados a largo plazo del STENO–2, publicados en 2016, dilucidó que el tratamiento intensivo multifactorial, disminuía la probabilidad de muerte en el paciente con diabetes un 45%, el riesgo de progresión a macroalbuminuria y el riesgo de aparición o progresión de retinopatía fue 48% y 33% menos respectivamente, y más importante aún, la supervivencia en estos pacientes fue 7.9 años mayor. Es por eso el cambio de paradigma, en donde el tratamiento de la diabetes contempla un enfoque multifactorial, con reducción de complicaciones cardiovasculares y mortalidad.
El tratamiento multifactorial de la diabetes mellitus abarca los siguientes puntos:
Programa de control de peso, sabemos que hay una relación directa entre la obesidad y el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, los estudios clínicos sobre el tema nos revelan que una disminución de más del 3% del peso basal en sujetos no obesos o una disminución de más del 9% en sujetos obesos se asocia con un menor riesgo de desarrollar diabetes. Lo ideal es mantener un peso adecuado y en lo posible llegar a un IMC de 25.
La dieta, nuevos resultados del estudio “Predimed”, afirman la capacidad a largo plazo de la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva extra virgen, en mejorar el control glucémico, disminuir la adiposidad y los factores de riesgo cardiovascular en personas con diabetes mellitus.
El ejercicio físico debe ser de moderada a gran intensidad al menos 150min/semana y debe incluir ejercicio aeróbico (caminar, nadar, montar en bicicleta, bailar, etc.) y de resistencia muscular con pesos ligeros, que además contribuyen a realzar la fuerza del tren superior del cuerpo.
Otro punto importante es dejar de fumar y evitar el tabaquismo pasivo, ya que el fumar y tener diabetes implica 14 veces más probabilidad de tener enfermedad cardiaca, un 40% más riesgo de desarrollar enfermedad renal diabética, hasta un 50% de incremento de presentar un infarto cerebral y finalmente un incremento de hasta 11 veces de muerte prematura. Dejar de fumar tiene sustento científico sólido sobre sus beneficios en el desarrollo de la enfermedad macro vascular, además se ha asociado con mejor control de los parámetros metabólicos y de la presión arterial, así como con reducción de la micro albuminuria.
Las personas con diabetes mueren 3 veces más que los sujetos sin diabetes, además tienen un riesgo incrementado de padecer una complicación grave como, enfermedad arterial periférica, seguido de insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebro vascular no fatal, muerte cardiovascular, enfermedad renal terminal y ceguera, en ese orden. Es por ello que las guías internacionales sobre el riesgo cardiovascular determinan niveles de riesgo fatal de enfermedad cardiovascular a los 10 años; es así que los pacientes jóvenes con DM1 < 35 años, DM2 < 50 años o DM < 10 años de duración con otros factores de riesgo, se encuentran en riesgo cardiovascular moderado, DM sin daño de órgano blanco, DM con duración > 10 años con otros factores de riesgo adicional con tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) entre 30 – 59% ml/min, se encuentran en un riesgo cardiovascular alto y DM con daño de órgano blanco: albuminuria, retinopatía o neuropatía, o más de 3 factores de riesgo mayor o DM1 de larga duración > 20 años y TFge < 30ml/min corresponde a riesgo cardiovascular muy alto.
El tratamiento de la dislipidemia diabética es otra arista que no podemos descuidar, ésta se caracteriza por una triada lipídica que consiste en HDL bajo, incremento de LDL y triglicéridos, que potencian la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, es por eso que en todo paciente con diabetes debemos calcular el riesgo cardiovascular y tener claro el objetivo de LDL al que queremos llegar, (la reducción de LDL, disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares) en el paciente de riesgo moderado el objetivo de LDL es < 100mg/dl, en riesgo alto LDL < 70mg/dl y en riesgo muy alto LDL < 55mg/dl, este tratamiento puede ser con estatinas de alta potencia o en combinación con ezetimibe.
En cuanto al tratamiento de la hiperglucemia en los pacientes con diabetes tipo 2, es importante que estos medicamentos sean seguros y eficaces sobre todo en poblaciones de alto riesgo de padecer enfermedad del corazón y vasos sanguíneos.
Referencias
1.- Rawshani, A., Rawshani, A., Franzén, S., Eliasson, B., Svensson, A., Miftaraj, M., McGuire, D., Sattar, N. (2017). Mortality and Cardiovascular Disease in Type 1 and Type 2 Diabetes, The New England Journal of Medicine, vol. 376 no. 15.
2.- Skyler, S., Bergenstal, R., Bonow, J., Deedwania, P., Gale, E., Howard, B. (2009). Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: A Position Statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Journal of the American College of Cardiology, Volume 53, Issue 3. 3.-
3. Castro, A., Marzal, D. (2018). Diabetes tipo 2 en prevención secundaria. Recomendaciones de tratamiento, SEC Monogr. 2018;6(2):3-9.
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