Los aceites de pescado aumentan sustancialmente el riesgo de fibrilación auricular y no hay evidencia sólida de que ayuden al corazón de alguna manera, afirmó el Dr. Steven Nissen, jefe del Departamento de Medicina Cardiovascular de la Cleveland Clinic en Ohio, como resultado de un nuevo análisis del ensayo STRENGTH presentado el 16 de mayo en el Congreso Anual del American College of Cardiology (ACC) de 2021, publicado simultáneamente en JAMA Cardiology.
El ensayo REDUCE-IT mostró una gran reducción del riesgo relativo del 25% en los eventos cardiovasculares en pacientes que consumíam etilo de icosapento, una formulación purificada de dosis alta de ácidos eicosapentaenoicos, en comparación con los pacientes que tomaban un placebo de aceite mineral. Un ensayo similar, STRENGTH, no mostró ningún efecto de una dosis alta similar del producto mixto ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico en comparación con un placebo de aceite de maíz.
Las preguntas sobre los beneficios cardiovasculares mostrados en el ensayo REDUCE-IT, se reavivaron con este nuevo análisis del ensayo STRENGTH que no mostró ningún beneficio de un fármaco combinado de omega-3 de dosis alta con ácido graso, en pacientes que alcanzaron los niveles más altos de ácido eicosapentaenoico y ningún daño en aquellos con los niveles más altos de ácido docosahexaenoico (DHA).
El investigador de STRENGTH, Dr. Nissen, dijo que estos nuevos resultados aumentan las preocupaciones sobre el resultado positivo previamente informado en el ensayo REDUCE-IT y sugieren que "no hay evidencia sólida de un beneficio de los aceites de pescado en la prevención de eventos cardiovasculares importantes" y señaló evidencia de daño en REDUCE-IT y STRENGTH, mostrando un aumento en la fibrilación auricular con los productos de ácidos grasos omega-3 en dosis altas.
Los diferentes resultados de estos dos estudios han llevado a muchas preguntas sobre cómo se lograron los beneficios observados en REDUCE-IT y por qué no se replicaron en el estudio STRENGTH.
Se han propuesto varias hipótesis. Estos incluyen un efecto adverso potencial del placebo de aceite mineral en el ensayo REDUCE-IT, que puede tener un riesgo elevado en el grupo de tratamiento con placebo y condujo a un resultado falso positivo para el etilo de icosapento.
Otra posibilidad es que los niveles plasmáticos moderadamente más altos de ácido eicosapentaenoico alcanzados en REDUCE-IT fueran responsables de los beneficios observados o que la coadministración de ácido docosahexaenoico en STRENGTH pueda haber contrarrestado los posibles efectos beneficiosos de ácido eicosapentaenoico.
El nuevo análisis post hoc de STRENGTH se realizó para abordar estas dos últimas posibilidades. Su objetivo era evaluar la asociación entre los resultados cardiovasculares y los niveles alcanzados de ácido eicosapentaenoico, ácido docosahexaenoico o cambios en los niveles de estos ácidos grasos.
Entre los pacientes tratados con aceite de pescado, no se encontró evidencia de que el ácido eicosapentaenoico sea beneficioso o que el ácido docosahexaenoico sea dañino.
Los resultados del nuevo análisis mostraron una ausencia de beneficio por alcanzar altos niveles de ácido eicosapentaenoico o daño por alcanzar altos niveles de ácido docosahexaenoico, lo refuerza la preocupación de que la elección del comparador pueda haber influido en los resultados divergentes observados en los dos ensayos.
A diferencia del aceite de maíz, que es inerte, el aceite mineral tiene efectos adversos importantes, aumentando las lipoproteínas de baja densidad (LDL) en un 10,9%, la proteína C reactiva (PCR) en un 32% en el ensayo REDUCE-IT, si se administra un placebo tóxico, el fármaco activo puede verse falsamente muy bien, indicaron los investigadores.
El ensayo STRENGTH asignó aleatoriamente a 13.078 personas con alto riesgo de eventos cardiovasculares mayores a recibir 4 g diarios del producto combinado de ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico (ácido carboxílico omega-3) o aceite de maíz como placebo. Los resultados principales, no mostraron diferencias entre los dos grupos en términos del resultado primario: una combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus, revascularización coronaria o angina inestable que requirió hospitalización.
El nuevo análisis, en 10.382 pacientes con niveles de ácidos grasos omega-3 disponibles, analizó las tasas de eventos según los terciles de los niveles alcanzados de ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico. La mediana del nivel plasmático de ácido eicosapentaenoico para los pacientes que tomaban el producto omega-3 fue de 89 µg/ml y el tercil superior alcanzó niveles de 151 µg/ml (un aumento de 443%), esto era más alto que el nivel medio de ácido eicosapentaenoico informado en el ensayo REDUCE-IT (144 µg/ml).
El nivel medio de ácido docosahexaenoico fue de 91 µg/ml, elevándose a 118 g/ml (un aumento de 68%) en el tercil superior en el análisis de STRENGTH.
Los resultados no mostraron diferencias en la aparición del resultado primario preespecificado entre los pacientes tratados con ácido carboxílico omega-3 que estaban en el tercil superior de los niveles alcanzados de ácido eicosapentaenoico al año (tasa de eventos: 11,3%) en comparación con los pacientes tratados con aceite de maíz (11,0%), una diferencia no significativa (hazard ratio: 0,98; p = 0,81).
Para el ácido docosahexaenoico, los pacientes en el tercil superior de los niveles alcanzados de ácido docosahexaenoico tuvieron una tasa de eventos de 11,4%, frente a 11,0% en el grupo de aceite de maíz, también una diferencia no significativa (hazard ratio: 1,02; p = 0,85)
Los análisis de sensibilidad basados en el tercil más alto de cambio en los niveles de ácido eicosapentaenoico o ácido docosahexaenoico mostraron resultados igualmente neutrales.
Debido a que los niveles plasmáticos pueden no reflejar los niveles tisulares de ácido eicosapentaenoico o ácido docosahexaenoico, análisis adicionales evaluaron los niveles de ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico de eritrocitos, ninguno de los cuales mostró evidencia de beneficio o daño.
Los investigadores sugieren que la suplementación de ácidos grasos omega-3 en pacientes de alto riesgo cardiovascular es neutral incluso en los niveles más altos alcanzados. En el contexto de un mayor riesgo de fibrilación auricular en los ensayos de omega-3, arrojan incertidumbre sobre si existe un beneficio o daño neto con cualquier preparación de omega-3.
Señalaron que la elección del comparador de placebo puede desempeñar un papel importante en la determinación de los resultados de los ensayos de productos omega-3, se necesitan más investigaciones con ensayos diseñados específicamente para comparar el aceite de maíz con el aceite mineral y comparar el ácido eicosapentaenoico purificado con otras formulaciones de ácidos grasos omega-3.