Antibioticoterapia en el embarazo y la lactancia

En un seminario web organizado por la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA), que representa a más de 90.000 médicos de familia, el Dr. Matti Berkovich, pediatra, farmacólogo clínico y presidente de la Red Europea de Servicios de Información Teratológica (ENTIS) señaló que el riesgo basal de malformaciones mayores en la población general durante la gestación se sitúa entre 3 % y 5 % sin tomar ningún fármaco. Un teratógeno es solo aquello que eleva este porcentaje en un periodo gestacional específico. Las primeras 4 semanas funcionan bajo la ley del todo o nada.

Durante su intervención, ofreció una revisión basada en la evidencia científica actual y se centró en desmitificar los miedos más comunes que existen al respecto y aportó luz al enfoque restrictivo de las farmacéuticas y de algunas herramientas de inteligencia artificial (como Open Evidence).

El Dr. Berkovich recordó que durante el embarazo aumenta la filtración renal, sube el agua corporal total y disminuye la unión a proteínas. Por eso, la depuración de amoxicilina es mucho más rápida y muchos especialistas en obstetricia optan por dar dosis más altas: 1 g cada 8 horas en lugar de 500 mg.

Asimismo, revisó las pautas de los distintos antibióticos que se emplean durante la gestación y la lactancia.

En el caso de pielonefritis por E. coli, se puede administrar amoxicilina/ácido clavulánico y cefuroxima, ya que son totalmente seguros y no elevan el riesgo por encima de 3 a 5 %.

El uso de cotrimoxazol (trimetoprima/sulfametoxazol), antagonista del ácido fólico, no es la primera opción en el primer trimestre de la gestación, pero si no hay alternativa, se puede usar asociando dosis altas de ácido fólico (5 mg). El uso de gentamicina (aminoglucósidos), no causa malformaciones ni pérdida auditiva en el feto, salvo que haya antecedentes familiares genéticos de sordera. En estos casos, se recomienda utilizar la vía parenteral.

Con respecto al uso de quinolonas (ciprofloxacino/levofloxacino), se refirió a que históricamente estaban vetadas por dañar el cartílago en estudios en animales jóvenes, pero estudios avalados por ENTIS en humanos han demostrado que son seguras y no causan problemas articulares en población pediátrica. No obstante, se pueden usar si el antibiograma lo requiere.

El uso de nitrofurantoína es seguro en el 1.º y 2.º trimestres y se debe evitar al final del embarazo por riesgo de ictericia neonatal, mientras que fosfomicina es segura y muy cómoda por su dosificación en dosis única.

El especialista indicó que se cree erróneamente que el uso de doxiciclina (tetraciclinas) está prohibido en todo el embarazo, pero se puede usar en el primer trimestre, antes de las 14 semanas. La tinción dental del bebé solo ocurre si se toma a partir de la semana 14, que es cuando empieza la calcificación.

Con respecto a los macrólidos (azitromicina y claritromicina), metronidazol y clindamicina son seguros en todos los trimestres del embarazo

Antibióticos durante la lactancia

El Dr. Berkovich comentó que muchos médicos suspenden la lactancia por precaución excesiva. En la lactancia, a diferencia del embarazo, se necesitan algunos datos farmacocinéticos para validar su seguridad.

Así, entre los criterios de seguridad destacó la dosis infantil relativa (RID) que, cuando es menor a 10 %, el fármaco se considera seguro. De hecho, los fármacos con alta unión a proteínas o alto peso molecular apenas pasan a la leche.

En la lactancia el uso de amoxicilina/clavulánico, clindamicina y cefalosporinas es compatible y presenta una dosis infantil relativa muy baja. El uso de gentamicina es seguro para el lactante ya que no se absorbe por vía gastrointestinal, mientras que las quinolonas son compatibles con la lactancia, debido a su baja dosis infantil relativa.

También es compatible con el uso de doxiciclina cuando se emplea a corto plazo, durante un periodo de entre 3 y 4 semanas. Cuando el tratamiento es crónico, se deben buscar alternativas.

Otro de los grupos que presentan compatibilidad son los macrólidos: azitromicina y claritromicina. Con los que hay que tener precaución son con cotrimoxazol y nitrofurantoína. Se deben evitar en recién nacidos prematuros, con ictericia o con deficiencia de G6PD, ya que pueden incidir en la bilirrubina y provocar hemólisis o hiperbilirrubinemia.