El Dr. Rajesh T. Gandhi, director de HIV Clinical Services and Education del Massachusetts General Hospital de Boston, Estados Unidos, copresidente de grupo de expertos que actualizan las guías de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) sobre el tratamiento y la atención a la COVID-19, indicó que lo que era apropiado hace 6 meses ahora ha cambiado, las opciones terapéuticas disponibles cambian con mucha rapidez. Aunque todavía no hay un "fármaco infalible" para tratar la COVID-19, la IDSA sigue examinando los tratamientos disponibles y potenciales conforme aparecen datos nuevos.
Por ejemplo, el uso combinado de los anticuerpos monoclonales bamlanivimab y etesevimab para tratar a los pacientes ambulatorios con enfermedad leve a moderada y riesgo de progresar a COVID-19 grave es una recomendación nueva incluida en las guías de la IDSA, publicadas en marzo pasado. La sociedad científica también actualizó sus recomendaciones sobre el uso de tocilizumab, indicó que tenía menos datos sobre la monoterapia con bamlanivimab y desaconsejó el uso de ivermectina fuera de los estudios clínicos.
El grupo de expertos intenta ayudar a los médicos y a los pacientes a descifrar la abundante investigación sobre la COVID-19 que se publica continuamente. "Seguimos recibiendo una avalancha abrumadora de estudios sobre la COVID-19 con una calidad desigual de la evidencia. Sigue divulgándose información errónea sobre los tratamientos de la COVID-19 que influyen en los pacientes, en las normas y en los profesionales sanitarios”.
Nueva combinación recomendada
La recomendación de bamlanivimab y etesevimab para algunos pacientes ambulatorios procede de un estudio clínico con más de 1.000 participantes. Este estudio reveló una tasa significativamente más baja de ingreso hospitalario y de muerte en las personas tratadas con esta combinación de anticuerpos monoclonales.
En febrero pasado la FDA concedió una autorización de uso de emergencia para la combinación de bamlanivimab y etesevimab. Este organismo concedió también una autorización de uso de emergencia para la monoterapia con bamlanivimab y para la combinación de casirivimab e imdevimab en noviembre para tratar a los pacientes ambulatorios con COVID-19 leve a moderada.
El grupo de expertos de la IDSA analizó los datos de estas dos terapias autorizadas, pero destacó que los datos procedían de estudios pequeños. Es probable que el bamlanivimab en monoterapia o la combinación de casirivimab e imdevimab tengan un efecto clínico favorable parecido, pero los datos son escasos, indicaron.
Anticuerpos monoclonales y variantes del virus
La efectividad de los anticuerpos monoclonales puede ser desigual de manera similar a la disparidad en los datos de efectividad de las vacunas de la COVID-19 contra las variantes de este virus.
Los datos indican que la variante B.1.1.7 identificada por primera vez en Reino Unido puede ser vulnerable al tratamiento con anticuerpo monoclonal. Por el contrario, estos fármacos pueden ser menos efectivos contra las variantes identificadas recientemente en Sudáfrica, California y Nueva York, al menos en experimentos de laboratorio. Los responsables de salud pública de Estados Unidos siguen rastreando los datos sobre variantes locales y la IDSA "modificará las recomendaciones cuando recibamos más información".
Los expertos indican que, en la actualidad, casi un año después, tenemos datos suficientes para recomendar varios tratamientos efectivos. Y también sabemos los que no son efectivos.
Además de algunos anticuerpos monoclonales, la evidencia científica indica que un corticoesteroide como la dexametasona, el antinflamatorio baricitinib y el antiviral remdesivir son tratamientos eficaces de la COVID-19. Por otro lado, ahora se conoce que la hidroxicloroquina, el Ritonavir, un fármaco para el VIH, la Azitromicina, antibiótico, no son efectivos.
Un nuevo intento con el tocilizumab
Basándose en los estudios de referencia como el REMAP-CAP y el RECOVERY, la IDSA ha actualizado su recomendación sobre el anticuerpo monoclonal tocilizumab.
Varios estudios abiertos vincularon el tocilizumab con un descenso de la mortalidad y una mejora de los resultados clínicos. Algunas limitaciones de estos datos impidieron al grupo de expertos determinar qué personas con COVID-19 responden mejor a este fármaco, pero "logró cierto efecto beneficioso en pacientes en mal estado a pesar del tratamiento con corticoesteroide".
Estas directrices recomiendan el uso de tocilizumab en pacientes hospitalizados con marcadores sanguíneos elevados persistentes incluso después del tratamiento corticoesteroide y que por tanto tienen riesgo de progresión a COVID-19 grave.
Recomendación limitada de la ivermectina
La ivermectina, un fármaco antiparasitario, "ha ido ganando aceptación como tratamiento de indicación no autorizada de la COVID-19", tanto en Estados Unidos como en el resto del mundo.
Por este motivo la IDSA analizó los datos e identificó cinco estudios comparativos aleatorizados y dos estudios no aleatorizados con una calidad suficiente para evaluarlos y actualizar las directrices.
No obstante, la certeza de los datos era baja respecto a su efecto en los resultados incluyendo la mortalidad y algunos de estos estudios tenían una probabilidad alta de sesgo. Esto llevó al grupo de expertos a desaconsejar la ivermectina fuera del contexto de un estudio clínico tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios. Sabemos que este fármaco ha generado muchas esperanzas, pero los expertos creen que se necesitan más datos.
Además de analizar el tratamiento y la atención, la IDSA actualiza regularmente las otras tres directrices relacionadas con la COVID-19 sobre prevención de la infección, diagnóstico y serología.
Además del avance creciente en terapias de la COVID-19, están desarrollándose otros anticuerpos monoclonales y fármacos antivirales prometedores, pero los expertos advierten que seguirán manteniendo un optimismo prudente hasta conocer los datos de los estudios de fase 3.
La terapia con un anticuerpo monoclonal por vía oral sería un avance bien recibido porque hasta ahora los tratamientos se administran por vía intravenosa. Igual que ocurrió con la evolución del tratamiento del VIH, el Dr. Gandhi pronosticó que el avance creciente en las terapias COVID-19 continuará "hasta llegar a un punto en el que se combinen fármacos o se disponga de un fármaco realmente efectivo y entonces sea posible cambiar realmente la evolución de la enfermedad".
Destacó también que conforme aparezcan terapias más efectivas, los sistemas deben prepararse para asegurar una disponibilidad amplia y equitativa. "Debemos seguir haciendo lo mismo —uso de mascarillas, distanciamiento social, vigilancia epidemiológica e investigación— porque es útil en esta pandemia y en epidemias y pandemias futuras, esperamos seguir controlando de manera vigilante y diligente los estudios nuevos y mantener actualizadas las directrices hasta la desaparición real de esta pandemia".