Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tiene dos variantes principales: HIV-1, el más frecuente y más patógeno y el HIV-2. Los dos tienen muchas semejanzas: réplica intracelular, formas de transmisión y cuadro clínico que puede llevar al Síndrome de Inmunodeficiencia Humana (SIDA).
HIV-1 e HIV-2 se subdividen en grupos y subtipos. El grupo M se divide más a fondo en subtipos genético distintos: A, B, C, D, F, G, H, J y K, de ellos el subtipo B es el dominante HIV-1 encontrado en las Américas y Europa occidental.
En la primo infección el VIH ingresa en el cuerpo y su objetivo primordial es atacar a las células T cooperadoras con receptores CD4, que una vez infectadas se convierten en replicadores del virus. El virus se fusiona con la membrana celular y el ARN viral y las proteínas básicas son liberadas en el citoplasma, donde la transcriptasa inversa convierte el ARN viral a ADN. En la primoinfección, una alta proporción de linfocitos CD4+ están ya infectados y se determina un descenso transitorio en su contaje.
En el momento en que el virus empieza a multiplicarse, en sangre aparecen grandes cantidades del virus y el Laboratorio puede detectar la infección mediante pruebas de PCR y antígeno p24. Una vez que se produce la respuesta inmune, se reducen los niveles de virus en sangre, y podemos detectar al virus valorando la producción de anticuerpos.
De acuerdo a estudios especializados, la mejor técnica para detectar el virus en el inicio de la infección es la PCR porque el periodo ventana se reduce mucho más que con la valoración del antígeno p24. La PCR puede reducir el periodo ventana a entre 2 y 14 días, mientras que el antígeno p24 puede alcanzar los 28 días. Además, la detección del virus por PCR, se puede hacer con un número de partículas virales entre 20 y 200 por mililitro en sangre, mientras que la detección de p24 se logra si el número de partículas virales supera las 1000 partículas.
En esta fase que es asintomática generalmente estas pruebas no se utilizan precisamente porque no existe la sospecha clínica. En fases más avanzadas de la infección y por sospecha epidemiológica o inicio de fase clínica, el diagnóstico se basa en:
Prueba de anticuerpos: detecta anticuerpos contra el VIH en la sangre o la saliva. Esta prueba puede averiguar si una persona tiene el VIH 3 a 12 semanas después de la infección, que es el tiempo aproximado en que el sistema inmunitario puede tardar en producir anticuerpos específicos contra el VIH y ser detectados por las pruebas convencionales.
Prueba de antígenos y anticuerpos contra el VIH: detecta anticuerpos y antígenos contra el VIH en la sangre. Los antígenos aparecen en la sangre antes de que el sistema inmunitario produzca anticuerpos y por esta razón la detección puede acelerarse y ser la prueba positiva 2 a 6 semanas después de la infección.
En personas VIH positivas se realiza un seguimiento de la carga viral, es decir se cuantifica el número de copias del virus a fin de conocer su pronóstico y asumir conductas terapéuticas. La farmacorresistencia al tratamiento antirretroviral (TAR) se debe sospechar cuando los niveles de carga viral aumentan o si se hacen detectables en mediciones repetidas cuando antes eran indetectables. La supresión viral incompleta durante la terapia puede deberse a: dosis subóptimas del medicamento, potencia de la droga insuficiente, adherencia inadecuada del paciente al tratamiento médico o que la resistencia sea pre-existente, es decir la infección se produjo por cepa resistente. La farmacorresistencia adquirida al TAR ocurre cuando el virus ha mutado para tornarse resistente.
Las pruebas de farmacorresistencia antirretroviral pueden usarse al iniciar el tratamiento o cuando éste fracasa. La resistencia compromete la efectividad terapéutica y puede llevar a fracaso virológico e incluso la muerte. La susceptibilidad reducida que se detecta mediante pruebas de laboratorio podría ser un signo de potencial resistencia a medicamentos antivirales en un futuro cercano.
Generalmente existe una disminución en la sensibilidad a una droga específica; sin embargo, puede haber una reacción cruzada entre drogas de una misma clase (resistencia a uno o más fármacos pertenecientes a inhibidores de proteasa o a inhibidores nucleosídicos/nucleotídicos de la transcriptasa reversa o a inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa.
Antes de realizar la prueba de resistencia en el Laboratorio y para garantizar un resultado óptimo se deben seguir ciertas recomendaciones:
El umbral de carga viral mínimo debe ser de mil copias de ARN viral por mililitro
El paciente debe estar bajo el tratamiento que supuestamente ha fracasado.
Si el paciente suspendió el tratamiento el plazo máximo transcurrido entre el cese del tratamiento y la detección de resistencias no supere los quince días para evitar falsos negativos por el rápido recambio de la población viral que conduciría a un predominio de cepas virales salvajes
Para determinar la resistencia a algún medicamento antirretroviral (ARV) se realiza la prueba con una muestra de sangre. Hay dos tipos de prueba de resistencia: fenotípica y genotípica.
Las pruebas fenotípicas de resistencia a antirretrovirales se basan en la capacidad que tienen aislados virales provenientes de pacientes con VIH de replicarse mediante cultivo frente a determinadas concentraciones de fármacos antirretrovirales.
Los ensayos fenotípicos comerciales comparan los cambios en la concentración necesaria para alcanzar el IC50 o IC90 en el aislado viral proveniente de un paciente respecto a una cepa de referencia (virus salvaje). Las cepas mutantes del VIH resistente a drogas no se replican en la misma proporción como una cepa salvaje. La interpretación de los análisis fenotípicos es limitada debido a la escasa información sobre la correlación entre el grado de resistencia in vitro y la actividad de ciertas drogas in vivo.
Las pruebas genotípicas se fundamentan en el análisis de la estructura genética del virus obtenido en el plasma del paciente y detectan la presencia de mutaciones en el genoma asociadas a resistencia a drogas antirretrovirales.
Las pruebas genotípicas se basan en técnicas de secuenciación o hibridación. La secuenciación se considera el método de referencia
La detección de mutaciones que confieren resistencia a los antirretrovirales se realiza en una muestra del paciente y se procede a extraer el genoma del virus obtenida por secuenciación del VIH en forma de electroferograma, ésta se compara con la secuencia de una cepa salvaje de VIH mediante un programa informático acoplado al secuenciador y se establece la presencia de genes mutantes que podrían alterar la sensibilidad de las drogas antiretrovirales.
Las pruebas fenotípicas deberían ser las determinaciones iniciales en la detección de resistencias y las pruebas genotípicas de confirmación en razón que son una medida indirecta, ya que la presencia de mutaciones no siempre implica su expresión.
Limitaciones de las pruebas de detección de resistencias
Se requiere un umbral de carga viral mínimo para garantizar la obtención de resultados fiables, (al menos 1000 copias de ARN/ml.)
Las pruebas genotípicas son más rápidas, asequibles y baratas, pero la interpretación de sus resultados puede ser difícil por la presencia de mezclas de subpoblaciones no detectadas, conocimiento aún incompleto de las mutaciones que confieren resistencia, interacción de diferentes mutaciones y resistencias cruzadas aún no bien estudiadas.
Las pruebas fenotípicas tienen la ventaja de que proporcionan una medida directa de la resistencia, pero la interpretación de resultados también resulta compleja porque para que llegue a detectarse fenotípicamente una resistencia es necesario que una proporción suficientemente grande de la muestra posea determinadas mutaciones.
Las pruebas fenotípicas tienen la ventaja de determinar la influencia de mutaciones múltiples, pero tiene la desventaja que una mutación determinada puede no ser detectada y quedar enmascarada.
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