Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
Si bien es cierto que la causa más frecuente de la elevación de la temperatura son las enfermedades infecciosas, la fiebre puede darse por varios mecanismos como es la actividad muscular, aumento de la hormona tiroidea, vasoconstricción periférica, hasta aumento de la ropa, aumento de la ingesta de alimentos, etc. y otras patologías: colagenopatías, cáncer y otras. El síndrome febril, se caracteriza por escalofríos, malestar general, anorexia y cefalea. Cuando la fiebre es intensa puede haber artralgias y en ocasiones si la fiebre excede de 40°C se pueden presentar convulsiones principalmente en niños.
Los antimicrobianos están indicados sólo si la evidencia clínica o de laboratorio indica que hay una infección causada por bacterias. No debe usarse en enfermedades virales o para fiebre sin causa conocida, ya que se expone al paciente a sufrir complicaciones asociadas con el antibiótico sin ningún beneficio, y es una de las principales causas de desarrollo de resistencia por parte de las bacterias. Incluso ciertas infecciones. aún si son causadas por bacterias, pero están “enclaustradas” (los abscesos) o las infecciones por cuerpos extraños, requieren intervenciones quirúrgicas y no responden a los antibióticos solos.
La resistencia puede ser inherente a una especie bacteriana en particular o adquirirse mediante mutaciones o la transmisión de genes por conjugación (intercambio de material genético por plásmidos o transposones). Las consecuencias de la resistencia microbiana tienen varios aspectos negativos, entre otros: los infectados con cepas multiresistentes sufren la enfermedad por más tiempo, el costo día-paciente se eleva, la atención médica se prolonga aumentando el costo sanitario, y sobre todo los pacientes corren mayor riesgo de muerte por fallo del tratamiento.
Un antibiótico tiene efecto no sólo sobre las bacterias patógenas, sino también sobre la microbiota normal y de esta manera la flora normal resistente puede convertirse en un reservorio de genes de resistencia que posteriormente pueden transmitirse a los patógenos.
El uso y sobretodo el abuso de los antimicrobianos han producido una expansión incesante de los microorganismos resistentes, con la consiguiente pérdida de eficacia de estos antibióticos.
Pero también ha contribuido a la expansión de la resistencia el uso veterinario de antimicrobianos en diversas circunstancias: como tratamiento de animales enfermos, profilaxis para evitar enfermedades en animales de alto riesgo y como promotores del crecimiento para obtener animales de mayor tamaño con la misma cantidad de alimentos. Este último es su uso más discutido.
Además, los antimicrobianos se utilizan también en los animales de compañía y en enormes cantidades en la producción de alimentos y la liberación involuntaria de antimicrobianos en el medio ambiente a través de las aguas residuales podría traer consecuencias para la salud pública con el aparecimiento de bacterias zoonóticas causantes de enfermedades humanas transmitidas por los alimentos. Aunque no se ha determinado todavía con certeza, se especula que es posible el paso de genes de resistencia de las bacterias de origen animal a los patógenos humanos.
El tratamiento con antimicrobianos de las infecciones bacterianas necesita de los cultivos y las pruebas de sensibilidad o antibiogramas son fundamentales para poder elegir el antibiótico más eficaz. Sin embargo, si la infección es grave el tratamiento a menudo debe iniciarse antes de contar con los resultados de los antibiogramas y hay que seleccionar el antibiótico de acuerdo con el patógeno más probable: elección empírica del antibiótico.
El antibiótico a elegir sea de acuerdo con los resultados del cultivo o no, debe ser aquel que controle la infección y que tenga el espectro de acción más estrecho posible -los de estrecho más amplio suelen ser más caros y más tóxicos- Para el tratamiento empírico de infecciones graves que puedan involucrar uno de varios patógenos posibles: fiebre en pacientes neutropénicos, infección polimicrobiana por anaerobios, por ejemplo, se requiere un espectro de actividad amplio o es necesaria la combinación de antibióticos que actúan en forma sinérgica (acción bactericida más rápida y completa de una combinación de antibióticos, en comparación con cualquiera de ellos en forma aislada).
Los antibióticos bactericidas matan a las bacterias, los bacteriostáticos hacen más lento o detienen el crecimiento in vitro, conceptos que in vivo no son absolutas; en algunos casos los bactericidas pueden matar algunas especies bacterianas susceptibles, y los bacteriostáticos pueden solo inhibir el crecimiento de algunas especies bacterianas susceptibles.
En el estudio in vitro de la sensibilidad existen métodos cuantitativos más precisos que identifican la concentración mínima in vitro con la cual el antibiótico puede inhibir el crecimiento bacteriano: concentración inhibitoria mínima o CIM o matar a los microorganismos: concentración bactericida mínima o CBM.
La selección del fármaco para lograr una eficacia óptima debe basarse en cómo varía la concentración del fármaco a lo largo del tiempo en relación con la CIM y no en si el fármaco tiene actividad bactericida o bacteriostática.
Los antibióticos se pueden agrupar en 3 categorías generales en base de la farmacocinética y farmacodinámica:
Dependiente de la concentración: la magnitud en que la concentración máxima excede a la CIM
Dependiente del tiempo: la duración del intervalo de dosificación en el que la concentración de antibióticos supera a la CIM
Dependiente de la exposición: cantidad del fármaco administrada en relación con la CIM
Por alguna de estas razones, la eficacia de un antibiótico que in vitro refleja sensibilidad, in vivo es afectada:
Farmacocinética: es decir la evolución temporal de los niveles de antibióticos afectados por factores como la absorción, la distribución (concentración en líquidos y tejidos, unión a proteínas), la velocidad del metabolismo y la excreción
Farmacodinámica: actividad antimicrobiana de las concentraciones locales de antibióticos en el patógeno objetivo y la respuesta de ese patógeno, incluida la resistencia.
Presencia de cuerpos o materiales extraños
Las interacciones con otros fármacos o con sustancias inhibidoras
Control de la fuente de infección
En la mayoría de antibióticos la administración oral produce concentraciones terapéuticas en la sangre casi tan rápidamente como la administración intravenosa (IV), disminuyendo el riesgo de la administración intramuscular y sobretodo venosa; sin embargo, la administración IV de fármacos disponibles por vía oral se prefiere en las siguientes circunstancias:
Los antibióticos orales no pueden tolerarse por vómito.
Absorción escasa por malabsorción después de una cirugía intestinal o alteración de la motilidad intestinal.
Enfermedad crítica que posiblemente afecte la perfusión del tubo digestivo o haga que la pequeña demora de la administración oral sea perjudicial.
Los patógenos más probables y sus sensibilidades a los antibióticos varían de acuerdo a los Países e incluso dentro de un mismo hospital y pueden cambiar en el tiempo por lo que se hace necesarios estudios epidemiológicos de sensibilidad permanentes en las Unidades de Salud.
Lamentablemente, desde hace algunos años existe un abuso generalizado de los antimicrobianos: utilización masiva en clínica humana, en los animales e incluso en el mundo de la agricultura que ha afectado de modo general a toda la cadena ecológica. Los antimicrobianos se encuentran entre los medicamentos que más se utilizan de forma incorrecta. Algunas de las causas del uso abusivo de antibióticos podrían ser: disponibilidad generalizada, costo generalmente bajo y a su relativa seguridad.
Debido a un abuso inicial en las prescripciones médicas, además de generar un aumento en el costo sanitario, ha dado origen a una mala utilización generalizada por parte de los usuarios. Las personas que, ante una infección, sin saber su origen, se auto medican con antibióticos e incluso los recomiendan a familiares o amigos. Una mala administración de antibióticos por dosis incorrecta o la interrupción no recomendada del tratamiento, podría causar efectos tóxicos, dañar gravemente la microbiota intestinal, y ser una de las razones para el origen de muchas de las resistencias bacterianas.
Estos inconvenientes, pero sobre todo el costo sanitario y el aparecimiento de nuevas resistencias, han obligado a las Autoridades Sanitarias a nivel mundial a implementar algunas medidas de acción inmediata:
El desarrollo de nuevos fármacos con mecanismos de acción diferentes a los conocidos.
Mejorar el diagnóstico etiológico de las enfermedades infecciosas, con un posterior estudio de sensibilidad bacteriana para reducir el uso de antibióticos de amplio espectro.
Políticas de prevención de enfermedades infecciosas, de ámbito de salud pública y hospitalaria.
El desarrollo de sistemas de vigilancia de control de resistencias en el ámbito mundial, para la detección de nuevos mecanismos de resistencias.
En el Ecuador, el papel de la vigilancia en el uso responsable de antimicrobianos resulta imprescindible en el mundo médico actual, pero no a través de trámites burocráticos ni Comités centralizados que lejos de cumplir el objetivo primordial, podría desmejorar la atención sanitaria. Algunas de las medidas que se deben discutir serían:
Campañas educativas sostenidas, profesionales y sencillas dirigidas a la población general que conlleven mensajes como:
Promover una conducta contraria a la automedicación.
Evitar el diagnóstico empírico de la fiebre y más bien la necesidad de acudir a Centros de Atención primaria para buscar un diagnóstico etiológico antes de buscar en la Farmacia medicación no recetada por Médico
Medidas para prevenir infecciones como el cumplimiento de esquemas de vacunación, higiene de manos, etc.
Control riguroso de la administración de antibióticos o fármacos similares en el mundo animal y vegetal.
A las Farmacias prohibir la venta de antibióticos sin receta Médica, promoviendo que la receta se la adquiera de manera completa para evitar períodos más cortos de lo recomendado de su administración
La Academia debe cumplir una labor importantísima contribuyendo con una formación sólida, actualizada y permanente en sus estudiantes de Ciencias de la Salud sobre el uso correcto de antibióticos, que aborde con especialistas Infectólogos y Microbiólogos aspectos como: las infecciones, resistencia bacteriana, interpretación de antibiogramas, uso responsable de antibacterianos y otros temas relacionados. La Academia garantizará que sus futuros Profesionales conozcan de manera exhaustiva el tema de uso responsable de Antimicrobianos y sean capaces de aplicarlo de manera solvente en sus prácticas médicas.
De igual manera, la Academia se encargará de actualizar a los profesionales de la Salud en el tema de uso de antibióticos mediante Cursos, Seminarios u otros, que acredite al Profesional en el uso responsable de antibióticos
En el campo sanitario, todas las instituciones de Salud, incluyendo las de Primer Nivel, deberán promover la adecuación de laboratorios de Microbiología con personal capacitado, conformar Comités de Infectología que se encargará de manera ágil, oportuna y sobre todo con conocimiento de respaldar las decisiones clínicas, orientar la elaboración de directrices terapéuticas en antibióticos, elaborar formularios que reflejen la distribución en su área específica de las infecciones y la resistencia a las bacterias y evaluar el impacto de las intervenciones.