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Tratamiento de cáncer de tiroides de bajo riesgo en niños


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Antes de 2015, la tiroidectomía en combinación con yodo radiactivo era el tratamiento estándar para el cáncer diferenciado de tiroides en pacientes pediátricos. Sin embargo, los datos que muestran que la exposición a la radiación en los niños aumenta el riesgo de neoplasias malignas hematológicas secundarias en 51% y de neoplasias malignas sólidas en 23%, a lo largo de la vida, generaron inquietudes y dieron lugar a un impulso para cambiar el abordaje del tratamiento.


Las guías clínicas pediátricas de la American Thyroid Association (ATA) de 2015 recomendaron que los pacientes no recibieran yodo radiactivo para el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides, que se limitó principalmente a la tiroides (enfermedad N0 o N1a mínima).


En 2015, cuando la ATA] creó sus directrices pediátricas [sobre la terapia con yodo radiactivo en cáncer diferenciado de tiroides], asumieron de que estos pacientes [pediátricos con cáncer diferenciado de tiroides] podrían lograr la remisión sin yodo radiactivo.


Investigadores del Children's Hospital of Philadelphia (CHOP), al presentar sus hallazgos en el Congreso Anual de la ATA de 2022, señalaron que los pacientes pediátricos con cáncer diferenciado de tiroides de bajo riesgo, que no reciben terapia con yodo radiactivo, no muestran aumentos en el riesgo de remisión, en comparación con aquellos que la reciben, lo que respalda las pautas que recomiendan no usar yodo radiactivo en dichos pacientes.¹


Este es el primer estudio que valida esas directrices y respalda la sugerencia de la ATA que indica que para los pacientes pediátricos con cáncer de tiroides de bajo riesgo, suspender la terapia de yodo radiactivo es clínicamente beneficioso, ya que reduce la exposición a la radiación sin tener un impacto negativo en la remisión.


Los autores indican que, además de ser el primer estudio que confirma que no administrar yodo radiactivo en pacientes de bajo riesgo se asoció con la misma tasa de remisión que los pacientes tratados con yodo radiactivo, el estudio también respalda que las evaluaciones al año pueden ser predictores confiables de remisión. Para estos pacientes, la marca de un año posterior al tratamiento inicial (tiroidectomía) es un punto de tiempo temprano y preciso para la evaluación inicial de la remisión, con tasas crecientes de remisión con la vigilancia continua de aproximadamente 90% dos años después del tratamiento inicial.


Este enfoque ha sido validado recientemente a través de un estudio prospectivo en pacientes adultos. El estudio, que incluyó 730 pacientes, publicado en el New England Journal of Medicine, apoyó la omisión de yodo radiactivo en cáncer diferenciado de tiroides de bajo riesgo en adultos, y demostró que, en comparación con aquellos que recibieron yodo radiactivo, el grupo sin yodo radiactivo no fue inferior en la aparición de eventos funcionales, estructurales y biológicos a los tres años.²


Los Investigadores del Children's Hospital of Philadelphia, con datos limitados sobre cómo o si el cambio en el tratamiento tuvo un impacto en las tasas de remisión en pacientes pediátricos, realizaron un estudio de cohortes retrospectivo de pacientes menores de 19 años con cáncer diferenciado de tiroides de bajo riesgo, según la American Thyroid Association, que se habían sometido a una tiroidectomía total entre el 2010 y 2020 en ese hospital. En general, identificaron a 95 pacientes, incluidos 50 que habían sido tratados con yodo radiactivo además de la tiroidectomía y 45 que no recibieron yodo radiactivo. Entre los que recibieron yodo radiactivo, 31 fueron tratados antes de 2015 y 19 fueron tratados después de 2019.¹


Para el estudio, la remisión se definió como niveles indetectables de tiroglobulina y sin evidencia de enfermedad por ultrasonido. Según los autores, es importante mostrar esto porque queremos asegurarnos de que, a medida que reducimos nuestro uso de yodo radiactivo en la población pediátrica, no impactamos negativamente en su capacidad para lograr la remisión.


El porcentaje de pacientes pediátricos de bajo riesgo con cáncer diferenciado de tiroides tratados con yodo radiactivo ya se había reducido de 100% en 2010 a 38% en 2015, cuando se emitieron las directrices, y después de un ligero aumento a 50% en 2018, la práctica se desplomó a 0% para 2020.¹


En cuanto a la remisión, un año después del tratamiento, 80% de los pacientes que recibieron yodo radiactivo estaban en remisión, la tasa fue incluso ligeramente superior, 84% para los que no recibieron yodo radiactivo, con una diferencia que no fue significativa.


Mirando más a fondo el estado de la enfermedad a partir de la última evaluación clínica, 90% del grupo tratado con yodo radiactivo no tuvo evidencia de enfermedad en una mediana de 4,9 años de seguimiento, la tasa fue de 87% en el grupo que no recibió yodo radiactivo, que tuvo una mediana de 2,7 años de seguimiento.


La mediana del tamaño del tumor en el grupo de yodo radiactivo fue mayor (19,5 mm frente a 12,0 mm; p < 0,001) y el tumor primario fue T1 en 44% del grupo de yodo radiactivo, pero 82% en el grupo sin yodo radiactivo (p < 0,001).


El estado de los ganglios linfáticos fue N0 para 72% de los que recibieron yodo radiactivo y para 76% del grupo sin yodo radiactivo, lo que no fue significativamente diferente.


Los principales factores de riesgo asociados con el tratamiento de yodo radiactivo incluyeron un tamaño del tumor primario más grande (odds ratio [OR]: 1,07; p = 0,003), metástasis en los ganglios linfáticos (OR: 3,72; p = 0,036) y cirugía antes de 2015 (OR: 9,83; p < 0,001).


La administración de yodo radiactivo, la enfermedad N1a y la cirugía antes de 2015 no fueron factores de riesgo independientes para evidencia de enfermedad persistente o estado indeterminado.


Referencias


  1. Bojarsky M. Late Breaking Oral 46 OUTCOMES OF ATA LOW‐RISK PEDIATRIC THYROID CANCER PATIENTS NOT TREATED WITH RADIOACTIVE IODINE THERAPY. American Thyroid Association (ATA) 2022. Presentado en octubre de 2022. Fuente

  2. Leboulleux S, Bournaud C, Chougnet CN, Zerdoud S, y cols. Thyroidectomy without Radioiodine in Patients with Low-Risk Thyroid Cancer. N Engl J Med. 10 Mar 2022;386(10):923-932. doi: 10.1056/NEJMoa2111953. PMID: 35263518. Fuente


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