Gracias a décadas de estrategias de control de vectores exitosas, la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas disminuyó significativamente en muchas regiones. En la actualidad, la ingestión oral de Trypanosoma cruzi a través de alimentos y bebidas contaminados se describe cada vez más y, a diferencia de la transmisión por vectores, la enfermedad de Chagas transmitida por vía oral presenta una alta letalidad, tanto en la población pediátrica como en la adulta.
Investigadores de la División de Enfermedades Infecciosas y Medicina Global en la Facultad de Medicina de la University of Florida, encabezados por el Dr. Norman L. Beatty,1 señalan que la transmisión oral de la enfermedad de Chagas se está convirtiendo en una vía mucho más reconocida y es muy importante entender que las personas pueden morir a causa de este tipo de transmisión. En las regiones donde el parásito circula en el ambiente, las personas están consumiendo alimentos, jugos de frutas e incluso posiblemente carne de animales silvestres que pueden estar contaminados y ser una fuente del parásito. Es muy importante que se tenga en cuenta cómo es la preparación de alimentos en las zonas donde hay transmisión de Trypanosoma cruzi en el ambiente. Y como cada vez es más común utilizar métodos orgánicos de agricultura sin insecticidas, se necesita más investigación en estas áreas, tanto de Latinoamérica como en los Estados Unidos, para entender si está ocurriendo transmisión oral del Trypanosoma cruzi.
En la cuenca amazónica, la transmisión a través de alimentos ya es la principal causa de enfermedad de Chagas aguda; se ha descrito en Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana Francesa y Venezuela.
México y regiones de Centroamérica tienen poca o ninguna información sobre la transmisión oral, pero según el Dr. Beatty, médico investigador, es probable que esté ocurriendo y que se esté perdiendo la detección de casos en la región.
El Dr. Beatty investigó el tema en Colombia, como parte de una colaboración internacional en la que participa la Universidad de Antioquía, con el objetivo de encontrar formas de mitigar la transmisión oral y crear un modelo que se pueda utilizar en toda Latinoamérica y los Estados Unidos. Para el estudio de Colombia revisaron todos los casos reportados al Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia y la transmisión oral resultó ser más común de lo que el grupo de investigadores esperaba, pese a que hay muchos más casos que no se están reportando especialmente en ciertas zonas con recursos limitados.¹
En los Estados Unidos se conoce muy poco sobre cuántas personas están infectadas, cuáles son las rutas de infección, se necesita mucha más investigación.
El Dr. Roberto Chuit, doctor en salud pública, consultor externo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), coincidió en que esta vía de contaminación alimentaria, que se produce por la presencia de parásitos de origen vectorial, estaba hasta recientemente enmascarada u oculta por la preponderancia de la presencia vectorial. Esta vía de contaminación comenzó a cobrar importancia al ser controladas las otras vías de transmisión, ahora tiene altísima importancia en las Américas, así como la transmisión vertical.
En 2023, más de 50 años después de la primera descripción de transmisión por vía oral, una de las propuestas de la reunión de expertos de la OPS fue alertar a los servicios de salud y a la comunidad en general acerca de la gravedad y potencial letalidad de los brotes por vía oral de la enfermedad de Chagas, para generar respuestas y acciones inmediatas de mitigación. El documento también propone realizar estudios que provean información detallada sobre la fuente de contaminación y los vectores silvestres presentes en los focos de transmisión oral.²
Los signos y síntomas clínicos exacerbados de la infección oral se atribuyen a las altas cargas parasitarias presentes en los alimentos y bebidas contaminados. Se ha estimado que un solo triatomino triturado junto a un alimento o bebida que albergue Trypanosoma cruzi puede contener 600.000 tripomastigotes metacíclicos, en comparación con 3.000 a 4.000 por microlitro cuando hay infección por materia fecal de triatomas. Se piensa también que la respuesta inmunitaria sistémica robusta que se observa en las personas con enfermedad de Chagas oral aguda se produce debido a una transmisión más eficiente después de la penetración a través de la mucosa oral, faríngea y gástrica.
Para el diagnóstico de la enfermedad hay siete cosas que hay que saber:¹
Se presenta con síntomas exacerbados y rápida progresión de la enfermedad en inmunocompetentes, lo que no es común en la transmisión vectorial, congénita o relacionada con transfusiones. Puede provocar miocarditis fulminante e insuficiencia cardiaca, meningoencefalitis o choque potencialmente mortal por parasitemia.
La gran mayoría de las personas con Chagas oral agudo presenta fiebre (71% a 100%).
Las anormalidades electrocardiográficas se observan en la mayoría de los pacientes, específicamente alteraciones de la polarización ventricular y afectación pericárdica.
El edema facial, que suele afectar a toda la cara y partes de los labios, está presente en 57% a 100% de las personas con enfermedad de Chagas oral aguda. En quienes presentan síntomas agudos por transmisión vectorial es más común la tumefacción periorbitaria unilateral (signo de Romaña).
Otros síntomas sistémicos notables incluyen edema de las extremidades inferiores, mialgia, linfadenopatía generalizada, malestar abdominal, disnea, vómitos, diarrea, hepatomegalia, esplenomegalia, dolor de cabeza, dolor torácico, erupción eritematosa cutánea, ictericia, artralgia, epistaxis, hematemesis, melena y palpitaciones.
El periodo de incubación después de la ingestión oral de productos contaminados con Trypanosoma cruzi es de aproximadamente 3 a 22 días, en contraste con los 4 a 15 días de la transmisión vectorial, y los 8 a 160 días de la transmisión relacionada con transfusiones y trasplantes.
Los pacientes necesitan fármacos antiparasitarios de inmediato.
La sospecha de contaminación alimentaria debe basarse en la epidemiología, especialmente en brotes que afectan a varias personas y en las regiones donde han sido descritos vectores de Chagas, pero también puede tratarse de un único turista desaprensivo que consumió productos contaminados.
La dificultad es que muchas veces no se piensa, al no pensarse no se solicita la búsqueda del parásito. Es frecuente que el profesional solo piense en Chagas si el aislamiento viral y bacteriológico le da negativo, y a veces porque pasa el tiempo y la persona no responde a los tratamientos regulares de las otras causas, como antibiótico e hidratación.
La epidemiología es importantísima, más cuando hay grupos o una familia, porque no suelen ser casos aislados sino brotes de tres a 40 casos.
Una de las dificultades es que la mayoría de las veces no se reconoce la fuente de estas transmisiones orales. De forma general, las fuentes suelen ser alimentos que tienen más probabilidades de estar contaminados por insectos o heces de insectos, como jugo de naranjas contaminadas, triatominos infectados macerados dentro de la caña de azúcar que posteriormente se mezcló con el jugo, etcétera. Aunque cualquier alimento o bebida que se deje desatendido podría contaminarse por los vectores o posibles secreciones de glándulas odoríferas de marsupiales infectados.
Un análisis de 32 brotes (1965-2022) mostró que los principales alimentos implicados en la transmisión oral eran los jugos de frutas caseros, pero se identificaron diferentes especies de vectores y los reservorios eran principalmente perros, roedores y grandes zarigüeyas americanas (didélfidos).³
El mayor brote de Chagas transmitido por vía oral se vinculó con el consumo de jugo de guayaba contaminado en una escuela primaria venezolana ubicada en Caracas. El açaí no industrializado es una fuente común de enfermedad de Chagas adquirida por vía oral en Brasil; en Colombia se ha asociado al consumo de vino de palma, caña de azúcar y jugo de mandarina. Otras vías de transmisión oral son el consumo de carne de animales silvestres e ingestión de sangre de armadillos infectados, relacionada con una práctica de medicina tradicional.
En el brote de 119 casos confirmados y sospechosos de Venezuela, 20,3% requirió hospitalización y un niño de cinco años murió de miocarditis aguda. Estos porcentajes difieren de los reportados en transmisión vectorial, que es asintomática en la fase aguda para 95% a 99% de los casos o solo desarrollará una enfermedad febril leve que se resuelve por sí misma.¹
No todos los casos van a presentarse tan "floridos", porque dependiendo del inoculo puede haber personas con situaciones subclínicas, pero toda intoxicación alimentaria que ocurra en áreas endémicas, donde los alimentos no tienen un control adecuado, y estos alimentos callejeros están asociados a procesos en áreas selváticas, debería tener presente la posibilidad de que esté el Trypanosoma cruzi involucrado y hay que pensarlo como un diagnóstico diferencial.
El tratamiento tiene altísima efectividad, se observa una recuperación rápida de las personas.
Lo más importante de la transmisión oral de Chagas es que alguien infectado de esa manera necesita fármacos antiparasitarios de inmediato. En los Estados Unidos y en Latinoamérica es bastante común que los profesionales de la salud no entiendan las diferencias entre la transmisión vectorial, la vertical y la oral, y al no tratar a estos pacientes hace que se enfermen rápidamente.
Referencias
Beatty NL, Arango-Ferreira C, Gual-Gonzalez L, Zuluaga S, y cols. Oral Chagas Disease in Colombia-Confirmed and Suspected Routes of Transmission. Trop Med Infect Dis. 4 Ene 2024;9(1):14. doi: 10.3390/tropicalmed9010014. PMID: 38251211. Fuente
Organización Panamericana de la Salud. La enfermedad de Chagas en las Américas: análisis de la situación actual y revisión estratégica de la agenda regional. Informe final. Medellín (Colombia): OPS; 2023; pp. 14-16.
López-García A, Gilabert JA. Oral transmission of Chagas disease from a One Health approach: A systematic review. Trop Med Int Health. Sep 2023;28(9):689-698. doi: 10.1111/tmi.13915. PMID: 37488635. Fuente