Mantener la presión arterial en un rango saludable es un pilar del tratamiento, Muchos pacientes demuestran una variabilidad sustancial en sus valores de presión arterial. Bell y cols examinaron este tema mediante la realización de un metanálisis de datos de 7 ensayos controlados aleatorios de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Sus resultados fueron publicados en la edición del 12 de julio de 2010 de Hypertension.¹ La variación entre personas en la respuesta a los inhibidores de la ECA fue grande, con una desviación estándar promedio de 15.2/8.5 mm Hg. La variabilidad dentro de la persona fue similar: 14.9/8.45 mm Hg. Usando estos datos, los autores del estudio estimaron que la verdadera respuesta entre personas a los inhibidores de la ECA fue trivial: 2.6/1.0 mm Hg, o 3% de la presión arterial sistólica y 1% de la presión arterial diastólica. Los autores concluyeron que la variabilidad en la respuesta al tratamiento de la hipertensión es enteramente el resultado de la presión arterial dentro de la persona.
Un estudio llevado adelante por investigadores del Hospital Universitario de Uppsala, Suecia, ha demostrado una variación sustancial en la respuesta de la presión arterial a varios medicamentos antihipertensivos entre individuos, planteando la posibilidad de futuras terapias personalizadas. El uso del fármaco antihipertensivo óptimo para un paciente en particular resultó en un promedio de una reducción de 4,4 mm Hg mayor de la presión arterial en comparación con una elección aleatoria de los otros medicamentos. Esa es una diferencia bastante sustancial, y podría ser equivalente a agregar otro medicamento. Estos hallazgos preliminares sugieren que algunas personas pueden ser mejor tratadas con un medicamento antihipertensivo en lugar de otro. Esto está abriendo el campo de la hipertensión para la medicina personalizada.²
El estudio aparece en la edición en línea del 11 de abril de la revista JAMA.²
Los autores señalan que, a pesar del acceso global a múltiples clases de medicamentos altamente efectivos para reducir la presión arterial, solo 1 de cada 4 mujeres y 1 de cada 5 hombres con hipertensión alcanzan los objetivos de tratamiento. Aunque la mayoría de las pautas de hipertensión abogan por la combinación farmacológica, muchos pacientes en atención de rutina continúan siendo tratados con monoterapia, con efectos adversos y falta de adherencia siendo importantes los problemas clínicos.
Un medicamento, a menudo, no da suficiente reducción de la presión arterial, pero los pacientes son reacios a aumentar la titulación a 2 medicamentos. Los autores se preguntan si podría haber diferentes medicamentos óptimos para diferentes personas, si se pudiera identificar el medicamento óptimo para cada persona, entonces tal vez más pacientes podrían llegar a los niveles objetivo con un solo medicamento.
El ensayo fue cruzado aleatorizado, doble ciego y repetido en una clínica de investigación ambulatoria en Suecia. Se estudiaron a 280 hombres y mujeres con hipertensión de grado 1 con bajo riesgo de eventos cardiovasculares.
Cada participante fue programado para 2 meses de tratamiento, en orden aleatorio, con cada una de las 4 clases diferentes de medicamentos antihipertensivos:
un inhibidor de la ECA, lisinopril
un bloqueador de la angiotensina II, candesartán
un diurético tiazídico, hidroclorotiazida
un bloqueador de los canales de calcio, amlodipino
Luego se repitieron los períodos de tratamiento para 2 clases de medicamentos para tratar de explicar cualquier efecto de un evento particular que podría haber afectado la presión arterial en 1 punto en el tiempo. La presión arterial sistólica ambulatoria diurna se midió al final de cada periodo de tratamiento.
Los resultados mostraron que la variación en la presión arterial sistólica fue grande entre los tratamientos en promedio, entre los participantes en promedio, dentro de los participantes que recibieron el mismo tratamiento y entre los tratamientos en el mismo participante.
En general, el tratamiento personalizado con la terapia óptima con un solo fármaco condujo a una presión arterial sistólica 4,4 mm Hg más baja en la población de ensayo que una elección aleatoria de cualquiera de las otras clases de fármacos.
Teniendo en cuenta que lisinopril resultó ser en promedio el más eficaz de los fármacos a las dosis seleccionadas, el tratamiento personalizado en comparación con lisinopril todavía dio lugar a una mejoría de 3,1 mm Hg en la presión arterial sistólica.
Los investigadores señalan que la reducción media adicional de la presión arterial alcanzable mediante el uso del agente óptimo fue de una magnitud, el doble de lo logrado al duplicar la dosis de un primer medicamento, y más de la mitad que agregar un segundo medicamento en promedio.
Hubo pequeñas diferencias entre ciertos fármacos (p. ej., candesartán vs lisinopril; amlodipino vs hidroclorotiazida), Para todas las demás comparaciones probadas, la elección fue importante, con ganancias particularmente grandes que se pueden lograr al personalizar la elección. entre candesartán y amlodipino y entre lisinopril y amlodipino.
Además, algunas personas mostraron diferencias muy grandes en la respuesta a diferentes fármacos, mientras que otras no tuvieron mucha diferencia.
Los investigadores sugieren que la terapia personalizada podría lograrse identificando las características fenotípicas que están asociadas con una respuesta mejorada a 1 tratamiento frente a otro o midiendo directamente las respuestas del individuo a una serie de tratamientos para determinar cuál es el más efectivo.
Al abordar el primer escenario, se puede analizar las características de los pacientes que obtuvieron mejores resultados con cada medicamento. Hay muchas variables que podemos ver aquí, como la edad, la dieta, la presión arterial inicial, los niveles de ejercicio, el tabaquismo, la raza, el peso corporal, la ingesta de sal y los hallazgos de las pruebas genéticas. “Vamos a tratar de investigar estos para ver si podemos encontrar algún predictor de respuesta a varios medicamentos diferentes".
Para la segunda estrategia, los investigadores sugirieron que los pacientes que comienzan la terapia farmacológica podrían probar algunos tratamientos diferentes, por ejemplo, se podría dar a los pacientes 2 medicamentos diferentes y pedirles que alternen períodos de tratamiento con cada uno de ellos y midan su presión arterial con un kit de monitoreo en el hogar y registren los efectos adversos.
La falta de adherencia es un problema grande con los antihipertensivos, Este enfoque puede permitir que los pacientes tengan más poder [al elegir] el tratamiento adecuado, lo que debería ayudar a la adherencia a largo plazo.
El estudio empleó un diseño cruzado repetido, en el que todos los pacientes recibieron múltiples rondas con algunos de los medicamentos del estudio.
Los adultos elegibles para participar en el estudio tenían entre 40 y 75 años de edad y habían sido diagnosticados previamente con hipertensión. Sólo los pacientes que no fueron tratados o que usaron monoterapia contra la hipertensión fueron elegibles para la inscripción en el ensayo, y fueron generalmente sanos, salvo por su historial de hipertensión.
Todos los participantes completaron un período de 2 semanas con placebo. Luego completaron 6 períodos de tratamiento de 7 a 9 semanas de duración con los siguientes medicamentos diarios:
Candesartán 16 mg
Lisinopril 20 mg
Amlodipino 10 mg
Hidroclorotiazida 25 mg
Cada período de tratamiento presentó la mitad de la dosis del medicamento durante 2 semanas y luego dosis completas durante el resto del período de tratamiento.
Todos los participantes tomaron cada medicamento más 2 rotaciones adicionales con un medicamento previamente utilizado, en orden aleatorio.
Los participantes completaron lecturas ambulatorias de presión arterial de 24 horas al final del período previo y al final de cada tratamiento. periodo. El resultado primario del estudio fue la presión arterial ambulatoria diurna.
280 adultos fueron asignados aleatoriamente a un total de 1680 períodos de tratamiento. La edad media de los participantes fue de 64 años, 54,3% eran hombres. La duración media de la hipertensión arterial fue de 3 años, y el 62,1% había recibido previamente monoterapia antihipertensiva.
El valor medio de la presión arterial después del período de introducción al placebo fue de 154/89 mm Hg.
El tratamiento con hidroclorotiazida se asoció con una presión arterial más alta en comparación con los otros 3 tratamientos. Lisinopril se asoció con lecturas de presión arterial más bajas en comparación con amlodipino y, en menor medida, candesartán.
La variabilidad de la presión arterial entre pacientes fue pronunciada, al igual que la variabilidad de la presión arterial dentro del paciente. Después de la contabilidad para esta variabilidad, un modelo demostró que la terapia personalizada al fármaco antihipertensivo más eficaz para cada el participante individual podría reducir la presión arterial sistólica en una media de 4,4 mm Hg.
Aunque lisinopril fue el fármaco más eficaz para reducir la presión arterial en este estudio, el tratamiento personalizado seguiría siendo reducir la presión arterial sistólica en 3,1 mm Hg en comparación con el tratamiento universal con lisinopril.
La mayoría de las comparaciones de fármaco a fármaco demostraron un beneficio de la elección personalizada del tratamiento, con la excepción del candesartán-lisinopril y amlodipino-hidroclorotiazida.
Se observó que la disminución de la presión arterial asociada con el tratamiento personalizado era aproximadamente la mitad de la generalmente asociada con la adición de un segundo fármaco antihipertensivo.
Al comentar sobre el estudio en un editorial acompañante, Robert Carey, MD, University of Virginia Health System, Charlottesville, escribe: "En esta etapa, los hallazgos son más teóricos que inmediatamente prácticos para la implementación de la terapia farmacológica antihipertensiva personalizada, pero el estudio proporciona una prueba de principio y los autores sugieren algunos escenarios en los que se podría usar un enfoque personalizado en el futuro".³ Cree que las ramificaciones prácticas de la terapia dirigida personalmente siguen sin estar claras, dado que la determinación de la respuesta de un individuo a una serie de tratamientos de prueba cortos antes de seleccionar la terapia a largo plazo puede considerarse demasiado engorrosa, y que en este momento, hay pocos marcadores fenotípicos disponibles actualmente que probablemente predigan con precisión la respuesta individual a una terapia en particular.
Los resultados de este estudio "fomentan la búsqueda adicional de ensayos aleatorios más grandes que utilicen diseños cruzados repetidos similares para validar este concepto y, finalmente, en ensayos con datos de seguimiento más largos para determinar si hay una mejora en los resultados clínicos a largo plazo en comparación con las estrategias actuales"
Los resultados también respaldan la posibilidad de que el tratamiento médico personalizado de la hipertensión "pueda en última instancia complementar o incluso suplantar el método actual de toma de decisiones con medicamentos antihipertensivos en el futuro".³
Referencias
Bell KJ, et al. Monitorización de la respuesta inicial a los regímenes basados en inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: un paciente individual metanálisis de datos de ensayos aleatorizados controlados con placebo. Hipertensión. 2010;56(3):533-9. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.152421. Último acceso: 13 de abril de 2023.
Sundström J, et al. Heterogeneidad en la respuesta de la presión arterial a 4 fármacos antihipertensivos: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 2023;329(14):1160-1169. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2803518. Último acceso: 13 de abril de 2023.
Carey RM. ¿Es factible la selección personalizada de fármacos antihipertensivos? JAMA. 2023;329(14):1153-1154. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2803541. Último acceso: 13 de abril de 2023.