Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
La sepsis es un síndrome que se define como una múltiple disfunción orgánica, causada por una respuesta incontrolada del huésped a una infección. Los hallazgos clínicos más importantes son: fiebre, hipotensión, taquicardia, taquipnea, disnea, agitación, confusión mental, oliguria, ictericia y otros. Las principales vías de ingreso son las vías respiratorias, urinarias y el sistema digestivo, y en mucha menor frecuencia ingreso directo por vía venosa o arterial. La complicación más grave y que aumenta sustancialmente la mortalidad es el choque séptico, en donde las anomalías circulatorias y metabólicas son muy relevantes y se caracteriza por una hipotensión persistente.
El SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica aguda) que se ha utilizado habitualmente para identificar la sepsis mediante estudios clínicos apoyados por análisis de laboratorio, se manifiestan por: temperatura elevada o disminuida, ritmo cardíaco alterado, recuentos anormales de leucocitos. Se ha establecido que para el diagnóstico de SIRS 2 o más de estos criterios deben estar presentes:
Temperatura > de 38ºC o <36ºC
Ritmo cardíaco > 90/min
Ritmo respiratorio > 20/min o Pa CO2 <32 mmHg.
Leucocitos > 12000/mm³ o <4000/mm³ o formas inmaduras > 10%
Lactato sérico > 2 mmol/L
Biomarcadores como indicadores de sepsis:
Proteína C reactiva (PC-R): Reactivo de fase aguda secretada por el hígado que aumenta rápidamente durante la infección, inflamación y trauma. Se sintetiza dentro de 4 a 6 horas después del daño tisular o inflamación y se duplica cada 8 horas, con pico después de 36 horas. También se eleva en patologías no infecciosas como cirugías mayores, choque cardiogénico y traumas severos.
IL-6: Citocina proinflamatoria detectable tempranamente en las primeras fases de la infección, incluso antes que PC-R porque estimula la producción de ésta.
Procalcitonina (PCT): Es un precursor de la calcitonina y es liberado por todos los tejidos en respuesta a una infección bacteriana. Tiene un muy alto valor predictivo negativo (99%), secretado después de 4 horas de estímulo, tiene su pico en 8 horas. Puede aumentar hasta 1000 veces después de una infección bacteriana invasiva.
Biometría hemática: se produce una leucocitosis, con neutrofilia y formas inmaduras, aunque en ocasiones puede presentarse leucopenia. Los neutrófilos son las células de primera línea de defensa en la respuesta inmune innata, con capacidad de capturar y destruir microorganismos por fagocitosis. En el espacio intracelular, degradan al germen invasor liberando el contenido de sus gránulos. Además, son mediadores del proceso de inflamación, produciendo varias citocinas y otros factores inflamatorios que regulan las respuestas inflamatorias e inmunitarias. La vida media de los neutrófilos circulantes es de 6 a 12 horas, aunque durante el proceso de sepsis, los neutrófilos aumentan su supervivencia debido a niveles más altos de proteínas anti-apoptóticas.
Los neutrófilos que se han activado por la presencia de gérmenes invasores, presentan granulaciones tóxicas, vacuolas citoplasmáticas y los corpúsculos de Döhle, que son estructuras azuladas y pálidas que son ribosomas y retículo endoplasmático.
Las células de la serie granulocítica (metamielocitos, mielocitos, promielocitos y mieloblastos) que son granulocitos inmaduros (GI), son células exclusivas de la médula ósea y el hallazgo de éstas sin importar el número está relacionado a condiciones reactivas como infecciones, inflamaciones, neoplasias, pero también presente en condiciones fisiológicas, como en el embarazo. Los equipos actuales de hematología como el Sysmex® cuentan con una tecnología que posibilita la detección y recuento bastante preciso de los GI mediante la técnica de citometría de flujo.
Algunos estudios han demostrado la eficiencia del conteo de GI en la discriminación entre SIRS y sepsis, incluso con mejor desempeño de PCR e IL-6, a tal punto que se recomienda como un indicador de pronóstico de sepsis añadir: recuento normal de leucocitos y granulocitos inmaduros > 10%
Es particularmente relevante el papel de GI en pacientes con sepsis e insuficiencia hepática, porque en estos pacientes el curso de la sepsis es diferente y está marcado por una respuesta desordenada de las citocinas y marcadores como la PCR tienen sus valores reducidos confundiendo la interpretación clínica.
ROL DE LA MICROBIOLOGIA EN EL DIAGNOSTICO DE SEPSIS
Lo más importante para disminuir la mortalidad por sepsis es adoptar métodos de diagnóstico rápido (RDTS) que permita tomar decisiones terapéuticas y epidemiológicas acertadas, menor presión selectiva y menor selección de resistencia, menor toxicidad a corto, mediano y largo plazo, rápido desescalonamiento: terapia endovenosa a oral, desmonte de combinaciones innecesarias, menos días de antibiótico (Shorter is better). (Dr. Germán Esparza. - Congreso de ALAM. - Quito agosto 2023).
Los métodos de diagnóstico rápido muestran una reducción importante en los costos asociados a tiempo de estancia (LOS), exámenes adicionales, antibióticos de amplio espectro y tiempo de servicio de los profesionales de la salud (Infect Dis Ther. 2023 jun;12(6):1445-1463)
La Biología Molecular aporta a través de identificación microbiana y genes de resistencia en tiempos muy reducidos (aproximadamente 2 horas) a partir de hemocultivos positivos.
Debe ser parte del protocolo de un Hospital que se realice un panel de identificación microbiana y genes de resistencia si son identificados por coloración de Gram: bacilos Gramnegativos, levaduras, bacilos Grampositivos si tienen factores de riesgo para Listeria monocytogenes, cocos Grampositivos en racimos en sospecha de shock séptico e incluso bacilos Gramnegativos en sospecha de meningitis.
La sepsis puede desarrollarse debido a diferentes tipos de microrganismos; sin embargo, en la actualidad han adquirido gran importancia por la alta incidencia como causales de sepsis y sobre todo por la multiresistencia las denominadas super bacterias ESKAPE, denominadas así por su inicial en el nombre de género.
Tomado de Dr. Germán Esparza. - Congreso de ALAM. - Quito. Agosto 2023
La identificación bacteriana debe ir acompañada de un correcto reporte final del antibiograma. El análisis para el reporte de cada uno de los antibióticos investigados, debe realizarse por consenso del comité de infecciones de cada institución y considerar criterios como la epidemiología local, farmacocinética, farmacodinamia, indicaciones clínicas, resistencias naturales, mecanismos de resistencia intrínsecos, terapia antibiótica de primera línea y las posibles alternativas terapéuticas en caso de un microorganismo multirresistente, estos datos permitirán al médico tratante establecer una terapia antibiótica adecuada.
En el caso de utilizar el método molecular Filmarray BCID-2, la interpretación de los genes de resistencia es:
Gen CTX-M POSITIVO: Indica producción de BLEES. No deben usarse cefalosporinas de ninguna generación ni aztreonam. El uso de piperacilina/tazobactam NO esta recomendado excepto por recomendación de Médico Especialista. El tratamiento de elección es un carbapenémico.
Gen CTX-M es NEGATIVO: no descarta la posibilidad de BLEE porque existe la posibilidad de otras BLEE que no se incluyen en el panel. Iniciar el tratamiento empírico basado en la epidemiologia local. El uso de piperacilina/tazobactam será decisión médica. No se recomienda ceftriaxone hasta que no se tenga el antibiograma final (Clin Infect Dis. 2021 Apr 8;72(7):1109-1116)
Si el germen identificado con panel FilmArray BCID-2 es P. aeruginosa y genes de carbapenemasas NEGATIVOS el tratamiento podría ser el betalactámico que se escogerá de acuerdo con epidemiología local entre: Piperacilina Tazobactam, cefepime, Imipenem, meropenem. A juicio del Especialista y considerando la severidad del cuadro clínico se podrían asociar con: Amikacina, Fosfomicina o Fluoroquinolona.
En el caso que los genes de carbapenemasas sean POSITIVOS (Si se detecta KPC u OXA-48) el tratamiento sería: Ceftazidime/avibactam* asociado con un antibiótico anti-pseudomonas a juicio del Médico tratante. *Avibactam: este fármaco bloquea las beta-lactamasas de clase A (BLEE, la mayoría de los KPC), de clase C (AmpC) y algunas de clase D (OXA), pero no las de clase B (MBL).
Si es una metalo-beta-lactamasas (MBL) incluidas VIM, IMP y NDM que utilizan un ion cinc esta bacteria es capaz de hidrolizar todos los beta-lactámicos, incluidos los carbapenémicos, excepto el monobactámico aztreonam**, en cuyo caso el tratamiento sugerido es: Ceftazidime/Avibactam más aztreonam más 3 antibiótico anti-pseudomonas. (Clin Microbiol Rev. 2018 Feb 14;31(2)). **Aztreonam es el único antibiótico monobactámico, que es a su vez una subclase de antibiótico betalactámico. Es un bactericida resistente a las betalactamasas generadas por bacterias Gramnegativas y es un antibiótico de espectro reducido dado que solo actúa frente a bacterias Gramnegativas aerobias.
En caso de identificación de Stenotrophomonas maltophilia por el Panel BCID-2 se recomienda como antibacterianos de primera elección: trimethoprim/ sulfamethoxazole más Minociclina. Y como antibióticos alternativos: Levofloxacin más Tigecycline. En casos graves se debe administrar Ceftazidime-avibactam más aztreonam o Amoxicillin-clavulanate más aztreonam y en casos extremos Colistina. (Pharmacotherapy 2020 Sep;40(9):936-951).
Un diagnóstico rápido y confiable de las infecciones del torrente sanguíneo permiten establecer un tratamiento antibiótico adecuado y con ello la reducción de la morbilidad y mortalidad de los pacientes, acortar la estancia hospitalaria, disminuir costos hospitalarios y reducir la resistencia bacteriana.