La “doble diabetes”

No hace mucho, los pacientes con diabetes tipo 1 ocupaban su lado del área de diagnóstico y manejo, y los con diabetes tipo 2 el suyo. 

Los pacientes con diabetes tipo 1 eran generalmente delgados y generalmente jóvenes. La sangre extraída de estos pacientes detectaba anticuerpos que intentaban, y fracasaban, en impedir que el sistema inmunitario destruyera su proceso de generación de insulina.

Los pacientes con diabetes tipo 2, que eran prácticamente todos adultos en la flor de la vida, los resultados obtendrían niveles de A1c superiores a la norma.

Para los pacientes con diabetes tipo 2, mantener su resistencia a la insulina bajo control, generalmente con metformina al principio, sería una batalla de por vida. Para quienes tienen diabetes tipo 1, la lucha por sobrevivir comenzaría y se mantendría con la insulina.

La prevalencia e incidencia de la diabetes tipo 1 se mantuvo igual hasta mediados de los años 50. Desde entonces, la incidencia de la diabetes tipo 1 ha mantenido un aumento constante,¹ con una tasa media anual del 2%-5%. Edwin A.M. Gale escribió en 2002:² El proceso patográfico subyacente a la diabetes tipo 1 ha cambiado con el tiempo y sigue evolucionando.

El pasillo que separa estas enfermedades que antes se presentaban distintas se ha reducido. Hoy en día, al menos el 13% de los pacientes con diabetes tipo 1,³ también presentan resistencia a la insulina, lo que significa que probablemente se les está diagnosticando diabetes tipo 2 al presentarse, ya que muchos pacientes con diabetes tipo 1 también muestran números peligrosos de síndrome metabólico, especialmente obesidad. Para pacientes con diabetes tipo 1, la metformina no es eficaz para tratar la resistencia a la insulina, ya que está diseñada para reducir la cantidad de glucosa que el hígado libera en el torrente sanguíneo.

¿Y qué pasó para difuminar los fenotipos? ¿Se introdujo gradualmente un factor de susceptibilidad en el medio ambiente,¹ o se eliminó un factor protector, lo que facilitó la búsqueda de personas genéticamente vulnerables a la diabetes tipo 1? Un estudio de 2022,⁴ analizó la diabetes tipo 1 desde una perspectiva geográfica; la enfermedad en pacientes de Japón, de ascendencia caucásica, y en Brasil se desarrolló a partir de diferentes variaciones genéticas del mismo complejo génico, llamado antígeno leucocito humano.

Quizá lo siguiente no sea científicamente correcto porque carece de datos de ensayos basados en la evidencia y porque este aumento de diabetes tipo 1 podría implicar otros factores, pero el momento es demasiado preciso para ignorarlo. En los años 60 comenzó la epidemia de obesidad. Desde entonces, el IMC de las personas diagnosticadas con diabetes tipo 1 ha aumentado, al igual que la edad de inicio: al menos el 50% de los diagnosticados con diabetes tipo 1 hoy en día son adultos.

Según un estudio publicado en octubre del 2025 en la revista Obesity: la presencia de exceso de peso ya no es una característica distintiva entre los pacientes con diabetes tipo 1 y aquellos con diabetes tipo 2, se observa la misma cantidad de obesidad que en la población general, dijo Irl B. Hirsch, MD, director médico del Diabetes Care Center, University of Washington Medical Center, Seattle, y coautor del estudio. Un factor significativo es que el inicio de la edad adulta [del tipo 1] es diferente, la inmunidad es más benigna. La mayoría de los pacientes son diagnosticados erróneamente porque la diabetes tipo 2 es muy común. No está en el radar del médico que pueda ser tipo 1.

Diferenciar la diabetes tipo 1 de inicio adulto y la diabetes tipo 2 lo antes posible es vital, dijo Hirsch, porque "estamos perdiendo tiempo valioso para preservar las células beta" Un informe de principios de los años 2000 señalaba que, en el momento del diagnóstico, estos pacientes tenían "una masa beta considerable restante".

Estos son puntos que Hirsch quiere recalcar con los médicos de atención primaria (PCP) porque el 50% de los pacientes con diabetes tipo 1 están presentes en la edad adulta y en general, el 50% de todos los adultos son atendidos por médicos de cabecera. La lista de espera para ver a un endocrinólogo es de 6 meses. Si vives en una ciudad grande, puede que encuentres una cita más rápido, de lo contrario tiene que pasar bastante tiempo para ver a un endocrino.

Los médicos de cabecera deben conocer los tratamientos y mitigar la obesidad forma parte de esto.

El reconocimiento de la diabetes autoinmune latente en adultos, también denominado doble diabetes, término que prefiere Hirsch, es destacado en la nueva guía sobre diabetes de la American Diabetes Association (ADA) que se espera a principios de 2026.

En 2001, la prevalencia de diabetes tipo 1 (por cada 1000 jóvenes) entre los de 19 años o menos era de 1,48. En 2017, esa cifra era de 2,15.(JAMA 2021)

Un estudio de octubre de 2025,⁵ con 388 pacientes en Portugal con diabetes tipo 1 mostró que casi la mitad tenía sobrepeso u obesidad. En general, estos pacientes, en comparación con los de peso normal, presentaban mayores circunferencias de cintura, presión arterial sistólica y diastólica, y niveles de triglicéridos. Cuanto mayor es la circunferencia de la cintura, peor es el número de síndromes metabólicos. Cuanto mayor es el IMC, mayor es la A1c.

Un porcentaje significativo de pacientes adultos con diabetes tipo 1 toma medicamentos antiglucémicos; Un porcentaje significativo de adolescentes y jóvenes adultos con la enfermedad muestran signos de al menos una comorbilidad.

En la diabetes tipo 1, el aumento de peso incrementa la necesidad de insulina porque el aumento de peso incrementa la resistencia a la insulina.⁶ Un estudio de 2024 con 1969 adultos con un nivel basal de A1c de < 8,0% y que ganaron al menos 20 libras en 5 años tomaban al menos 49 unidades diarias más de insulina que al inicio.

Las personas con doble diabetes serán insulinodependientes en un plazo de 3-5 años.

Diagnóstico y tratamiento

No es fácil diagnosticar doble diabetes.

Según la Prueba de Enfermedad Tipo 1, obtener resultados de pruebas de autoanticuerpos para determinar si un paciente tiene diabetes tipo 1 puede llevar al menos un mes. Y los resultados no siempre son fiables, ya que al menos el 10% de los pacientes con diabetes tipo 1 serán negativos para anticuerpos. Si el resultado es casi positivo, no te llevará a un diagnóstico de tipo 1, dijo Hirsch. Pero pasará otro mes esperando resultados, otro mes antes de determinar el tratamiento adecuado.

Las pruebas que normalmente se realizan son la descarboxilasa del ácido glutámico (TAG), el antígeno asociado al insulinoma 2 y el transportador de zinc 8. Todos son marcadores que indican un ataque autoinmune a las células beta pancreáticas. En el estudio sobre la obesidad, los autores escribieron que la insulina es adecuada para cualquier paciente con niveles glucémicos no controlados y un test de TAG positivo.

Una prueba bastante fiable es la prueba de péptido C. El nivel de péptido C que se encuentra en la sangre [o la orina] está relacionado con la cantidad de insulina liberada por el páncreas. Cuantos más peptítidos C se encuentren, más probable es que el paciente tenga diabetes tipo 2.

Hirsch insiste en tomar una historia familiar exhaustiva, incluyendo entrevistar a los miembros de la familia. Busca enfermedades autoinmunes de la tiroides, así como Addison y celiaquía. Pregunta si el vitiligo está en la familia. "Todo va con el tipo 1."

Y conocer a la familia puede indicar si el sobrepeso y la obesidad son algo que está en la familia. Un paciente derivado puede venir con diagnostico tipo 2, que ha respondido a metformina, quizá esté con sulfonilureas. Los anticuerpos del paciente están tipificados, y los anticuerpos están por las alturas.

En un estudio de 2017,⁷ que analizó pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 diagnosticadas antes de la edad adulta, los cuatro casos más destacados fueron la enfermedad renal diabética, la rigidez arterial, la hipertensión y la neuropatía periférica. Las personas con diabetes tipo 2 tenían al menos el doble de probabilidades que sus homólogos con diabetes tipo 1 en presentar estas comorbilidades.

Elaborar un plan de tratamiento tampoco es fácil. En comparación con la diabetes tipo 2, la diabetes tipo 1 tiene muy pocos medicamentos aprobados: insulina inyectable o inhalada y pramlintida, que es un análogo de la hormona amilina. Los GLP-1 para pacientes con diabetes tipo 1 están en ensayos clínicos.

Así que la cuestión es si los medicamentos para la diabetes tipo 2 son amigos o enemigos de quienes tienen doble diabetes. Dos de los que más vale pensarlo dos veces son los inhibidores de la metformina y la SGLT2. Sí la metformina reduce el peso y la dosis diaria de insulina, pero aumenta el riesgo de hipoglucemia. Jessica Bartfield, MD, profesora clínica asociada en el Centro de Control de Peso de la Facultad de Medicina de la Universidad Wake Forest, Winston-Salem, Carolina del Norte, advirtió contra los inhibidores SGLT2 si existe una alta sospecha de diabetes tipo 1. En general, los beneficios del tratamiento de la obesidad con estos medicamentos son limitados y yo intentaría utilizar otros medicamentos primero. Los inhibidores de SGLT-2 aumentan el riesgo de cetoacidosis diabética; La ADA indica que la cetoacidosis diabética es rara en quienes padecen diabetes tipo 2.

Luego está el problema del peso. Establecer una dieta para alguien con diabetes tipo 1 puede provocar posibles problemas de control glucémico. Los pacientes con diabetes tipo 1 necesitan asesoramiento en este sentido.

Y el asesoramiento es necesario para quienes tienen diabetes tipo 2. Bartfield, coautor del estudio sobre la obesidad, afirmó que el "componente genético muy fuerte de la obesidad y la diabetes tipo 2" hace fundamental asesorar a los pacientes sobre esta etiología para ayudarles a entender por qué pueden ser más susceptibles al aumento de peso, los pacientes ven la obesidad con demasiada frecuencia como una falta de fuerza de voluntad.

Los pacientes con diabetes tipo 2 que toman insulina o hipoglucemias orales enfrentan un mayor riesgo de hipoglucemia y necesitan reducir la dosis de insulina y dejar de usar hipoglucemias orales al comenzar el tratamiento de la obesidad o la pérdida activa de peso.

Los pacientes con diabetes tipo 1 probablemente necesitarán mayor especificidad y atención a las necesidades de insulina, los signos o síntomas de hipoglucemia y la ingesta de macronutrientes.

Independientemente de si un paciente tiene diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 o ambas, si también tiene sobrepeso u obesidad, el plan nutricional debe "proporcionar un déficit energético de unas 500-700 calorías al día para la pérdida de peso."

Referencias

1. Stene LC, Norris JM, Rewers MJ. Factores de riesgo para la diabetes tipo 1. 20 de diciembre de 2023. En: Lawrence JM, Casagrande SS, Herman WH, y otros, editores. Diabetes en América [Internet]. Bethesda (MD): Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK); 2023-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK597412/

2. Edwin A.M. Gale; El auge de la diabetes tipo 1 infantil en el siglo XX. Diabetes 1 de diciembre de 2002; 51 (12): 3353–3361. https://doi.org/10.2337/diabetes.51.12.3353.

3. MOHAMAD ISSA, ANNE-SOPHIE BRAZEAU, SARAH HAAG, AMÉLIE ROY-FLEMING, VIRGINIE MESSIER, NADINE TALEB; 1332-P: Comparación de las características clínicas de las personas que viven con diabetes autoinmune latente del adulto (LADA) y diabetes tipo 1 (T1D) en el registro canadiense BETTER. Diabetes 20 de junio de 2023; 72 (Supplement_1): 1332–P. https://doi.org/10.2337/db23-1332-P.

4. Zorena K, Michalska M, Kurpas M, Jaskulak M, Murawska A, Rostami S. Factores ambientales y el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1-enfermedad antigua y nuevos datos. Biología (Basilea). 16 de abril de 2022; 11(4):608. doi: 10.3390/biology11040608. PMID: 35453807; PMCID: PMC9027552.

5. Lagoa J, Leite AR, Ferreira P, Meira I, Menino J, Lopes AM, Lourenço M, Viveiros B, Barbosa MJ, Monteiro SS, Neves C, Queirós J, Neves JS. Sobrepeso y obesidad en adultos con diabetes tipo 1: asociaciones con el control glucémico y el riesgo cardiometabólico. J Diabetes Metab Disord. 18 de octubre de 2025; 24(2):240. doi: 10.1007/s40200-025-01718-1. PMID: 41116874; PMCID: PMC12535575.

6. Bailey R, Calhoun P, Garg SK. Aumento de peso y control glucémico en adultos con diabetes tipo 1 en el registro de intercambio de diabetes tipo 1. Diabetes Technol. marzo 2024; 26(3):156-160. doi: 10.1089/dia.2023.0389. PMID: 38444314.

7. Dabelea D, Stafford JM, Mayer-Davis EJ, D'Agostino R Jr, Dolan L, Imperatore G, Linder B, Lawrence JM, Marcovina SM, Mottl AK, Black MH, Pop-Busui R, Saydah S, Hamman RF, Pihoker C; BUSCA el Grupo de Investigación sobre la Diabetes en la Juventud. Asociación entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 diagnosticada durante la infancia y adolescencia con complicaciones durante la adolescencia y la juventud. JAMA. 28 de febrero de 2017; 317(8):825-835. doi: 10.1001/jama.2017.0686. PMID: 28245334; PMCID: PMC5483855.