Pruebas para nódulos tiroideos indeterminados

En la práctica clínica, se estima que hasta el 30% de los nódulos tiroideos son indeterminados, y aunque las pruebas moleculares, comúnmente utilizadas en los Estados Unidos, pueden identificar mejor qué nódulos son benignos, las pruebas no se utilizan tan ampliamente en Europa y en otros lugares, donde los costos pueden ser altos, por lo que se puede confiar más en las pruebas de citología por aspiración con aguja fina de seguimiento y otras medidas. Sin embargo, dado que los estudios muestran que solo un pequeño porcentaje de nódulos indeterminados resultan ser malignos, la utilidad de las pruebas de PAAF repetidas de por vida, potencialmente onerosas, ha sido objeto de debate.

Los nódulos tiroideos diagnosticados inicialmente en la citología por aspiración con aguja fina (FNA, por sus siglas en inglés) como indeterminados, rara vez tienen un cambio en el tratamiento después de repetir la FNA, lo que sugiere poco beneficio en la repetición de las pruebas del nódulo, con la excepción de unos pocos subgrupos de mayor riesgo, como los adultos más jóvenes, concluyó una investigación reciente, publicada en el Journal of Endocrinological Investigation.¹

Según los investigadores, el estudio demostró que la repetición de la citología por aspiración con aguja fina es inútil para la mayoría de los casos, por lo tanto, solo debe considerarse para adultos jóvenes que tienen nódulos con características sospechosas de ultrasonido. Además, un seguimiento de 10 años para los nódulos tiroideos indeterminados es lo suficientemente seguro, en lugar de un seguimiento de larga duración.¹

Para investigar más a fondo, el primer autor del estudio Tommaso Piticchio, PhD, del Hospital Garibaldi Nesima de la Universidad de Catania, Catania, Italia, y sus colegas evaluaron los datos de 506 pacientes en dos centros en Italia que fueron diagnosticados con nódulos tiroideos indeterminados según la PAAF entre enero de 2015 y abril de 2024.

La mediana de edad de los pacientes fue de 56 años, el 82% eran mujeres, y la mediana del diámetro máximo de los nódulos biopsiados por primera vez fue de 18 mm (rango 14-24 mm).

De los nódulos, el 21,4% eran isoanecoicos, el 44,2% isoecoicos y el 34,4% hipoecogénicos. Se reportaron calcificaciones en el 7,4% de los casos, de los cuales el 6,2% correspondieron a macrocalcificaciones y el 1,2% a microcalcificaciones. Los márgenes de los nódulos fueron irregulares en el 3,1% de los casos.

Con una mediana de tiempo hasta la repetición de la PAAF de 18 meses (rango 11-40 meses), los nódulos tuvieron un aumento medio del diámetro de 1 mm entre la primera y la segunda PAAF.

En general, 216 casos (42,7%) tuvieron resultados repetidos de PAAF que difirieron del primer PAAF, sin embargo, el cambio para casi todos fue de indeterminado a benigno.

La repetición de la PAAF resultó en un cambio de manejo solo en 30 casos (5,9%; P = 0,036).

De los 476 casos de seguimiento restantes, durante una mediana de seguimiento de 80 meses (rango de 4 a 300 meses), 20 pacientes requirieron cirugía y de ellos, se encontró que 16 eran benignos y solo 4 tenían patología maligna, todos ocurrieron dentro de los primeros 8 años de observación.

Los casos malignos ocurrieron entre los 19 y los 38 años, con una mediana de diagnóstico a los 49 meses.

En la mayoría de los casos, la repetición de la PAAF no fue útil para mejorar el tratamiento clínico de los nódulos tiroideos indeterminados, concluyeron los autores.

En general, en un análisis multivariante, los factores clave asociados con un cambio en el tratamiento fueron la edad (odds ratio [OR], 0,97; P = 0,04), márgenes (OR, 5,6; P = 0,004) y ecogenicidad (hipoecoico vs isoecoico [OR, 5,2; P = 0,002], hipoecoico vs isoanecoico [OR, 5,9; P = 0,02]).

Sobre la base de los hallazgos, "proponemos considerar la repetición de la PAAF solo para pacientes adultos jóvenes, hasta un máximo de 55 años y/o con nódulos con características ecográficas sospechosas", sugirieron los autores. En esta categoría, la repetición de la PAAF debe realizarse después de al menos 3-6 meses para permitir la inflamación y la recuperación de la reparación tisular que se produce después de la primera PAAF, ya que el riesgo de malignidad de la PAAF repetida no cambia con el tiempo, como lo demuestran los análisis de regresión.

En general, entre los que recibieron un diagnóstico de FNA de indeterminado o benigno, el riesgo acumulado estimado de evento (es decir, el diagnóstico de carcinoma de tiroides después de la cirugía) fue muy bajo, y el tiempo total promedio desde la primera observación del nódulo hasta el evento fue muy largo.

Los hallazgos son consistentes con la investigación que indica que solo un pequeño porcentaje (5%-15%) de los nódulos indeterminados resultan ser malignos, sin embargo, la Asociación Americana de Tiroides y la Asociación Europea de Tiroides recomiendan repetir la PAAF en esos casos.

Por lo general, se recomienda repetir la PAAF dentro de los 6 a 12 meses posteriores a la primera PAAF, mientras que faltan investigaciones sobre los efectos de la repetición tardía de la PAAF en el pronóstico del paciente en términos del riesgo de malignidad del nódulo.

Los hallazgos actuales respaldan "la necesidad de un seguimiento más corto y menos estricto de los pacientes con nódulos tiroideos indeterminados", concluyeron los autores. Sugerimos reducir la frecuencia de seguimiento después de 10 años de observación y, a su vez, sería razonable detener el seguimiento en pacientes mayores de 70 años.

El Dr. Matthew Ettleson, de la Sección de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo de la Universidad de Chicago, Chicago, coincidió en que los hallazgos indican que, si habrá una indicación para la cirugía, surgirá dentro de los primeros 10 años de monitoreo. Por lo tanto, el seguimiento durante 10 años en adultos de mediana edad y mayores es una conclusión razonable a partir de sus datos. Sin embargo, la limitación de que los resultados reflejan la población específica del estudio, por, lo que, las tasas de malignidad podrían variar en otras poblaciones, así como entre patólogos e instituciones. Es valioso que los centros que realizan muchas FNA hagan un seguimiento de sus propios resultados para que puedan transmitir con precisión el riesgo de malignidad a su población de pacientes.

También está el tema importante, la carga psicológica de un diagnóstico indeterminado para los pacientes. Estas decisiones son complicadas y se deben tomar en cuenta las preferencias del paciente. La tolerancia al riesgo de los pacientes variará. Cuando las pruebas moleculares no están disponibles, la repetición de la PAAF con frecuencia no cambia la gestión, pero ofrecer tranquilidad a los pacientes con un seguimiento benigno podría ayudar a su tranquilidad. Incluso cuando las pruebas moleculares están disponibles, lo único que realmente excluye las pruebas adicionales son dos PAAF benignos del mismo nódulo.

Referencia

1. Piticchio, T., Wolde Sellasie, S., D'Arrigo, F. et al. Es necesario revisar el tratamiento clínico de los nódulos tiroideos indeterminados. Nuevas evidencias para un abordaje personalizado del problema. J Endocrinol Invest (2024). https://doi.org/10.1007/s40618-024-02510-3