La última guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con enfermedad coronaria crónica (DCC), publicada en línea en julio en Circulation y el Journal of the American College of Cardiology, adopta un enfoque de atención basado en la evidencia y centrado en el paciente e incluye actualizaciones clave sobre revascularización, uso de betabloqueantes y pruebas funcionales y anatómicas de rutina.
Desarrollada por la American Heart Association (AHA), el American College of Cardiology (ACC) y otras sociedades especializadas, la guía 2023 actualiza y consolida las pautas de ACC / AHA publicadas previamente en 2012 y 2014 para el tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica estable.
Las siguientes son las principales recomendaciones:
El tratamiento con betabloqueantes a largo plazo ya no se recomienda para mejorar los resultados de los pacientes con DCC en ausencia de infarto de miocardio (IM) en el último año, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤50% u otra indicación primaria para el tratamiento con betabloqueantes. Se recomienda un bloqueador de los canales de calcio o un betabloqueante como terapia antianginosa de primera línea.
Los inhibidores del cotransportador de glucosa y sodio 2 (SGLT2) y los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) se recomiendan para grupos selectos de pacientes con DCC, incluidos los individuos sin diabetes, para mejorar los resultados.
Las estatinas siguen siendo el tratamiento de primera línea para la reducción de lípidos en pacientes con DCC. Se pueden usar varias terapias complementarias, como ezetimiba, inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), inclisiran o ácido bempedoico, en poblaciones seleccionadas, aunque aún no se dispone de datos de resultados clínicos para agentes nuevos como el inclisirán y el ácido bempedoico.
Las duraciones más cortas del tratamiento antiplaquetario dual son seguras y efectivas en muchas circunstancias, particularmente cuando el riesgo de hemorragia es alto y el riesgo isquémico no es alto.
El uso de suplementos dietéticos o de venta libre, incluyendo aceite de pescado y ácidos grasos omega-3 o vitaminas, no se recomienda para pacientes con DCC, dada la falta de beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares.
La revascularización se recomienda en dos escenarios: 1. para pacientes con angina que limita el estilo de vida a pesar de la terapia médica dirigida por las guías y con estenosis coronarias susceptibles de revascularización, con el objetivo de mejorar los síntomas; y 2. para pacientes con enfermedad principal izquierda significativa o enfermedad multivaso con disfunción grave del VI (FEVI ≤35%), para quienes se recomienda el injerto de derivación de la arteria coronaria más terapia médica sobre la terapia médica sola, con el objetivo de mejorar la supervivencia.
No se recomiendan pruebas anatómicas o isquémicas periódicas de rutina en ausencia de un cambio en el estado clínico o funcional para la estratificación del riesgo o para guiar la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con DCC.
Las terapias no farmacológicas, incluidos los hábitos dietéticos saludables y el ejercicio, se recomiendan para todos los pacientes con DCC. Cuando sea posible, los pacientes deben participar en actividad física regular, incluidas actividades para reducir el tiempo sentado y aumentar el ejercicio aeróbico y de resistencia.
La rehabilitación cardíaca para pacientes elegibles proporciona beneficios cardiovasculares significativos, incluida la disminución de la morbilidad y la mortalidad.
Los cigarrillos electrónicos aumentan las probabilidades de dejar de fumar con éxito, pero no se recomiendan como terapia de primera línea, debido a la falta de datos de seguridad a largo plazo y los riesgos asociados con el uso sostenido.
Los autores de un editorial relacionado señalan que CCD como se define en la guía 2023 incluye pacientes que pueden o no tener signos y síntomas clásicos de CAD. La guía de 2023 refleja esta heterogeneidad al incluir pacientes estabilizados después de la hospitalización por síndrome coronario agudo, aquellos con miocardiopatía isquémica, angina estable o equivalente con o sin una prueba de imagen positiva, vasoespasmo o enfermedad microvascular, y prueba de detección no invasiva positiva que conduce a un diagnóstico clínico de CAD.
El enfoque de la guía es extender la vida y mejorar la calidad de vida de los pacientes con DCC, teniendo en cuenta las prioridades de los pacientes y la importancia de una atención equitativa. Hay un énfasis en la toma de decisiones compartida que involucra las preferencias y valores del paciente al considerar las opciones de tratamiento.
Es importante destacar que las pautas existen para proporcionar orientación y están destinadas a complementar, no suplantar, el juicio clínico. A medida que la evidencia para el manejo de la DCC continúa evolucionando, las pautas deberán ser un 'documento vivo' para garantizar que los médicos y los pacientes puedan alcanzar sus objetivos terapéuticos compartidos de reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida.
La guía de 2023 sobre el manejo de pacientes con DCC se desarrolló en colaboración y fue respaldada por el Colegio Americano de Farmacia Clínica, la Sociedad Americana de Cardiología Preventiva, la Asociación Nacional de Lípidos y la Asociación de Enfermeras Cardiovasculares Preventivas. Ha sido respaldado por la Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares.