Osteoporosis, guías para su manejo


La Endocrine Society ha publicado sus nuevas guías de manejo farmacológico para personas con osteoporosis. Para la realización del documento se ha revisado la evidencia de 107 estudios aleatorizados que reclutaron mujeres con osteoporosis posmenopáusica.

Los resultados del metanálisis en relación a reducción de fracturas con diferentes fármacos, muestran beneficios claros para los bifosfonatos, denosumab y la terapia de remplazo hormonal.


El documento establece que las mujeres a tratar son aquellas que presenten alto riesgo de fractura, tanto por un diagnóstico de osteoporosis (puntaje-T en la densitometría ósea de -2,5 o menos en columna, cuello femoral o cadera) o por la presencia de alto riesgo de fractura determinado por un sistema de valoración de riesgo absoluto a 10 años, como el FRAX. Una vez establecido que se requiere del tratamiento, es conveniente dar recomendaciones nutricionales y de ejercicio, así como sugerir el uso de suplementos con calcio y vitamina D.

Para elegir el tratamiento adecuado, la Endocrine Society sugiere que los fármacos de primera línea son los bifosfonatos, tanto las opciones orales como risedronato, alendronato, o parenterales como zoledronato, por un máximo de 5 años. Como alternativa adecuada a los bifosfonatos (por contraindicaciones como falla renal, tasa de filtrado glomerular mayor a 30, antecedentes de osteonecrosis de la mandíbula y fracturas atípicas) se puede utilizar denosumab (primera línea). En ambos casos se recomienda revaluar el riesgo de fractura (por densitometría o una valoración de riesgo como FRAX), entre los 3 y 5 años con el uso del bifosfonato y entre 5 a 10 años con denosumab. La revisión del riesgo es muy relevante, ya que con ella es posible establecer el tiempo agregado en el que se requerirá el tratamiento. Se establece que el uso de los bifosfafonatos puede ser de 5 años, aunque puede extenderse en personas de alto riesgo o incluso tomar unas "vacaciones" del tratamiento de entre 3 y 5 años. En el caso de utilizar denosumab, es necesario mantener el tratamiento ya que sus efectos óseos pueden perderse a los seis meses de su aplicación. Recomiendan que una vez terminado el tratamiento con denosumab, se continúe con otro fármaco antirresortivo para mantener los beneficios de denosumab.


Los resultados del metanálisis en relación a reducción de fracturas con diferentes fármacos, muestran beneficios claros para los bifosfonatos, denosumab y la terapia de remplazo hormonal.

Uno de los aspectos más novedosos de este documento es la indicación de los análogos de la hormona paratiroidea, teriparatida y abaloparatida. Estos fármacos son potentes anabólicos óseos que provocan ganancias importantes en densidad mineral ósea en un lapso de hasta 2 años. Las guías recomiendan su uso en mujeres con alto riesgo de fractura, y en especial aquellas que hayan presentado un evento de fractura grave o múltiples fracturas vertebrales. Después de su uso es necesario continuar con el empleo de otro fármaco como bifosfofonato o denosumab. Por desgracia, estos fármacos son costosos y tienen el inconveniente de que se aplican por inyección diaria, lo que puede ser inaceptable para algunos pacientes.

El uso de la terapia de remplazo hormonal podría tener su espacio en mujeres posmenopáusicas menores de 60 años o con menos de 10 años desde la menopausia, y que presenten síntomas vasomotores o síndrome climatérico franco. El riesgo tromboembólico y cardiovascular de estas mujeres debe ser bajo. Antes iniciar el tratamiento debe descartarse la existencia de masas mamarias sospechosas o cáncer de mama.

El documento de la Endocrine Society da especial importancia a los aspectos de seguridad con el uso de antirresortivos (bifosfonatos y denosumab). Establece que, si bien los riesgos en relación a la osteonecrosis de la mandíbula y las fracturas femorales atípicas son bajos, su aparición ha sido suficiente para justificar la limitación del tiempo de tratamiento en especial de los bifosfonatos y la consideración de las “vacaciones” con dichos fármacos. Es decir, una vez que se ha iniciado el manejo con bifosfonatos y denosumab, es conveniente revisar su duración y revalorar el riesgo de fracturas en los tiempos determinados para que se reduzca el riesgo de aparición de estas complicaciones.


Referencia

Eastell R, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, y cols. Pharmacological management of osteoporosis in postmenopausal women: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Clin Endocrinol Metab. 1 May 2019; 104: 1595-1622. doi: 10.1210/jc.2019-00221. PMID: 30907953. Fuente

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