Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
Médico, Patólogo Clínico
La osteoporosis es una enfermedad de los huesos que cursa con una disminución de la densidad de masa ósea, que conlleva que los huesos se vuelven más porosos, y sus cavidades internas aumenten en tamaño y número volviéndose más frágiles y con tendencia a las fracturas.
La osteoporosis suele ocurrir después de la menopausia en las mujeres, mientras que en los hombres la edad no está bien esclarecida, se considera que su inicio sería cuando hay una leve disminución de la producción de esteroides sexuales. La pérdida ósea en el hombre es más lenta.
En la patogénesis de la osteoporosis participan factores genéticos, hormonales, sistema inmune, factores de crecimiento, desórdenes del colágeno, etc. Su incidencia aumenta por la presencia de hipertiroidismo, consumo de glucocorticoides, alcoholismo, tabaquismo, inmovilización prolongada, hipercalciuria, algunas neoplasias.
La deficiencia de vitamina D es un factor importante en el desarrollo de osteoporosis, su principal función es favorecer la absorción del calcio y fósforo de la dieta. Los niveles inadecuados incrementan la pérdida y recambio óseo, generando o acelerando osteopenia con un incremento del riesgo de fracturas
Las fuentes de vitamina D son endógenas a través de la piel, pero sobretodo exógenas por la ingesta de ciertos alimentos (pescados grasos, aceite de pescado, huevos, entre los más importantes) y suplementos. La exposición de la piel a la radiación solar favorece el aumento de vitamina D.
El Laboratorio Clínico y la Osteoporosis
Una vez identificada la osteoporosis/osteopenia por métodos como la densitometría ósea, la evaluación por el laboratorio es importante para identificar las causas secundarias de pérdida ósea, definir el manejo farmacológico, ayudar a calcular la rapidez en la que el organismo está perdiendo o construyendo hueso.
En sospecha de riesgo de osteoporosis, se recomienda solicitar pruebas de laboratorio básicas:
· hemograma completo
· glucosa
· creatinina
· enzimas hepáticas
· fosfatasa alcalina
· fósforo y calcio en orina de 24 horas
· 25-hidroxivitamina D
· Paratohormona
· gonadotropinas y hormonas sexuales en las mujeres pre menopáusicas y hombres jóvenes.
· TSH y T4 libre en sospecha de hipertiroidismo o en pacientes tratados con hormona tiroidea
· Cortisol en orina de 24 horas en sospecha de síndrome de Cushing,
Estas pruebas pueden ayudar a identificar si existe otra condición médica que esté causando la pérdida ósea (osteoporosis secundaria).
Marcadores bioquímico
No existe marcador específico de diagnóstico de osteoporosis, sin embargo, algunos son de gran utilidad para calificar a la osteoporosis y particularmente para el monitoreo terapéutico. Los niveles de los marcadores demuestran un reflejo dinámico de las tasas de re modelamiento óseo, pero no proveen información sobre el nivel de densidad mineral ósea, y en ningún caso confirman la presencia o ausencia de osteoporosis y no sustituyen a otros estudios como la densitometría.
Los beneficios de los marcadores es que permiten clasificar los pacientes con osteoporosis en dos grupos:
1. Los pacientes con alto recambio óseo: los que tienen niveles elevados de los marcadores y pierden masa ósea más rápidamente (perdedores rápidos)
2. Los pacientes con bajo recambio óseo con niveles normales o bajos de los marcadores y que pierden masa ósea más lentamente (perdedores lentos).
Los fármacos antirresortivos disminuyen el recambio óseo y esto se manifiesta por un descenso de sus valores. La variación hacia abajo de los marcadores se detecta antes que el aumento de masa ósea, superando en este sentido a la densitometría.
Marcadores de remodelamiento óseo
Son moléculas denominadas marcadores bioquímicos de remodelamiento óseo porque proporcionan información en el estudio de los pacientes con enfermedades óseas metabólicas. El índice de resorción ósea se puede evaluar midiendo la actividad enzimática de las células encargadas de la formación ósea, determinando los componentes de la matriz ósea liberados al torrente circulatorio y/o excretados por la orina.
Fosfatasa alcalina total y fosfatasa alcalina ósea
Esta enzima se encuentra en la membrana de los osteoblastos, pero también en células del hígado, riñón, intestino, bazo y placenta, por lo que baja la especificidad y sensibilidad como ayuda diagnóstica de osteoporosis, se puede mejorar si se determina la isoenzima específica del hueso (fosfatasa alcalina ósea).
Se encuentra elevada en los adolescentes y en los niños en etapa de crecimiento, y en pacientes con enfermedad de Paget.
No requiere ayuno ni una hora específica para su determinación porque sus niveles no se ven alterados por la dieta
Los valores de referencia de la fosfatasa alcalina total están entre 50 y 120 U/L y los de la fosfatasa alcalina ósea en mujeres están entre 14 y 43 U/L, en tanto que en hombres mayores de 25 años entre 15 y 41 U/L.
Osteocalcina
Es un péptido sintetizado por los osteoblastos, odontoblastos y algunos condrocitos, con una gran apetencia por el calcio. Es más sensible que la fosfatasa alcalina para medir cambios mínimos en la formación de hueso en pacientes con osteoporosis. Al ser específica del tejido óseo y de la dentina, proporciona un índice de la actividad osteoblástica.
Cuando se forma osteocalcina, no toda se deposita en el hueso, pasa a la sangre aproximadamente el 50%, en donde se la mide por radioinmunoanálisis o por ELISA.
Se encuentra elevada en personas tratados con vitamina D, la Enfermedad de Paget, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo primario o secundario, fracturas recientes, acromegalia insuficiencia renal leve. En la menopausia se encuentra elevada en comparación con los encontrados en la premenopausia, debido al recambio óseo ocasionado por la deficiencia estrogénica.
Se encuentra disminuida en hipoparatiroidismo, hipotiroidismo, en los pacientes que reciben glucocorticoides y en la osteomalacia.
El valor de referencia esta entre 3,7 y 10 ng/mL, tiene variación diurna importante; los niveles son más altos en la noche y temprano en la mañana, y disminuyen hasta el 50% tarde en la mañana y en las primeras horas de la tarde.
Propéptidos amino (PINP) y carboxiterminal (PICP) del procolágeno
El colágeno tipo I procede de una molécula de procolágeno que es sintetizada por los osteoblastos, pueden ser detectados en la circulación y sus valores reflejan la cantidad de colágeno nuevo que se está produciendo, pero como la síntesis de colágeno también se produce en otros tejidos además del óseo, le disminuye su sensibilidad.
Se emplea este marcador también en el monitoreo de los pacientes tratados con hormona paratiroidea o que reciben vitamina D
Marcadores de resorción ósea
Los marcadores de resorción ósea están relacionados con la actividad osteoclástica y se pueden medir tanto en suero como en orina, ya que los productos de degradación ósea son liberados a la sangre y eliminados por orina.
Calcio en orina
La determinación del calcio urinario medido en la mañana y corregido con la excreción de creatinina, es el método más fácil y económico de resorción ósea, pero carece de sensibilidad porque depende del umbral renal de calcio, que a su vez depende, aunque parcialmente, de los niveles de paratohormona y la ingesta de calcio; solo tiene alguna utilidad en el estudio de la osteoporosis secundaria.
Hidroxiprolina
Es un aminoácido que forma parte de la molécula de colágeno. Se determina en orina, pero no es específico porque sólo el 10% es excretado en la orina, el 90% restante es reabsorbido, metabolizado y reutilizado para la síntesis del colágeno.
Para su determinación es necesario una dieta pobre en colágeno 24 horas antes de su determinación en orina o medir en la segunda micción de la mañana y con el paciente en ayunas.
Puentes de piridinolina y deoxipiridinolina (o puentes piridínicos)
Son los principales puentes de unión en tejidos esqueléticos, actúan como estabilizadores en los colágenos de los tejidos conectivos principales, excepto en la piel y se liberan en el proceso de resorción ósea. Constituye un índice de la resorción ósea debido a que la degradación del colágeno por parte de los osteoclastos origina la liberación de los puentes y de los distintos péptidos que los contienen.
Son marcadores más específicos que la hidroxiprolina, porque no dependen de la dieta, y tampoco son metabolizados ni reutilizados, además que se sintetizan casi exclusivamente en tejido óseo (en pequeña cantidad en cartílagos, ligamentos y vasos).
Su sensibilidad disminuye en la ayuda diagnóstica de osteoporosis porque también están elevados en: hiperparatiroidismo primario, hipercalcemia maligna y osteomalacia
Los puentes piridínicos se miden en orina. por inmunoensayo Tienen variación diurna, (elevada en la noche y disminuye durante el día)
Telopéptidos carboxiterminal (CTx)
En la actualidad se consideran los mejores índices de resorción ósea, pero se deben tener en cuenta las fluctuaciones diurnas tanto en orina como en sangre, por lo que se recomienda realizar la prueba en orina de 24 horas y la muestra de sangre debería ser tomada a las 2 de la tarde para disminuir la variabilidad. Otra alternativa sería la segunda orina de la mañana y una muestra de sangre en ayuno en la mañana.
Según el estudio OFELY, las mujeres con osteoporosis y altos niveles de marcadores de resorción ósea después de la menopausia, tienen un riesgo de fractura a cinco años de 55%, mientras que mujeres con osteoporosis y marcadores normales o mujeres sin osteoporosis, pero con niveles elevados de CTx, tienen un riesgo de 39 y 25%, respectivamente.
Otros marcadores del recambio óseo en estudio son:
La catepsina K cuya acción principal es la degradación del colágeno y su nivel en suero estaría en relación con el número de osteoclastos, por lo que se ha sugerido como marcador de resorción.
Los fragmentos urinarios de la osteocalcina como marcador de resorción de la matriz ósea pudrían ser más específicos que la osteocalcina
Osteocalcina infracarboxilada, formas nativas e isomerizada de CTX y la pentosidinas que son proteínas de la matriz ósea se hallan en fase de estudio como marcadores óseos útiles en la ayuda diagnóstica y pronostica de la osteoporosis.
Fosfatasa ácida tartrato-resistente
Propéptido N-terminal del procolágeno de tipo 1
Condiciones pre analíticas en la determinación de marcadores de remodelamiento óseo
La determinación en el Laboratorio de los marcadores óseos puede proveer de información importante respecto al riesgo de fractura, en la evaluación de la respuesta terapéutica y en la identificación de pacientes con alto remodelamiento óseo de acuerdo a las Guías de la Fundación Nacional de Osteoporosis, la Sociedad Norteamericana de Menopausia y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos; sin embargo, para que los valores sean interpretados de manera correcta se deben considerar las condiciones pre analíticas que podrían modificar estos valores
Variabilidad en el día y de un día a otro: en un mismo individuo existe la variabilidad diurna y la variabilidad en días diferentes de la mayoría de marcadores óseos, pero en general los niveles están en su pico máximo temprano en la mañana y caen a los valores más bajos en la tarde y noche. "La principal limitación de los marcadores de remodelamiento óseo es su variabilidad, aunque ésta es menor cuando se determinan en suero y no en orina" (Molina-Restrepo JF, González-Naranjo LA. Medicina & Laboratorio)
Alimentación y suplementos de calcio: la muestra de sangre debe ser tomada en ayuno en especial la determinación del CTx para evitar la disminución en los valores que ocurre después de la ingesta de alimentos. Los suplementos de calcio también pueden disminuir los niveles de los marcadores de resorción ósea en especial en las personas que tenían una ingesta previa de calcio baja, lo que podría ser el resultado de un efecto inhibitorio de la secreción de paratohormona.
Utilidad práctica de los marcadores óseos
Predicen la respuesta temprana a la terapia: los marcadores óseos tienen la capacidad de reflejar cambios metabólicos óseos en períodos cortos de tiempo: 2 a 3 meses después de iniciado el tratamiento, superando a la densitometría ósea que solo refleja cambios y permite seguir la respuesta al tratamiento a largo plazo.
Los marcadores de resorción ósea son útiles en la evaluación del riesgo de fractura en pacientes en quienes la densidad mineral ósea y los factores de riesgo clínicos no son suficientes para tomar una decisión terapéutica. Los marcadores de resorción y formación ósea se incrementan entre 20% y 50% durante las primeras cuatro semanas siguientes a una fractura, y permanecen elevados aproximadamente por seis meses.
Permiten diferenciar osteoporosis de otras enfermedades: niveles muy elevados de marcadores de remodelamiento óseo sugieren enfermedades óseas metabólicas diferentes a la osteoporosis primaria: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Paget, metástasis óseas, etc.
Efecto de medicamentos en la interpretación de valores de marcadores óseos
Algunos medicamentos alteran los valores de los marcadores óseos en la determinación de ellos por el Laboratorio:
Los medicamentos antiresortivos pueden provocar una disminución en los niveles de los marcadores bioquímicos de remodelamiento óseo.
Los glucocorticoides reducen significativamente los niveles de osteocalcina con menor impacto sobre los marcadores de resorción.
Los anticonvulsivantes y los agonistas GnRH aumentan los marcadores de remodelamiento óseo.
Los diuréticos tiazídicos disminuyen los valores de los marcadores de remodelamiento óseo
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