David Alejandro Males Maldonado
Médico, Especialista en Endocrinología y Nutrición
La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una disminución de la masa ósea y el deterioro de la microarquitectura del hueso, con el consecuente aumento de la fragilidad ósea y del riesgo de fracturas.
Su prevalencia aumenta con la edad, y las fracturas osteoporóticas (llamadas también por fragilidad, producidas por traumatismos de baja energía como caídas desde la propia altura) son muy comunes en mujeres de más de 55 años y hombres mayores de 65 años.
La mortalidad aumenta hasta un 20% tras una fractura de cadera, y produce discapacidad, dolor crónico, pérdida de independencia e institucionalización a corto y largo plazo. Las fracturas vertebrales tienen una presentación más variable. Conforme la prevalencia de osteoporosis aumenta con el envejecimiento de la población, se observará un aumento paralelo en la incidencia de fracturas por fragilidad; los pacientes que han tenido una fractura osteoporótica tienen un riesgo particularmente alto de fracturas adicionales.
La osteoporosis es responsable de alrededor de 8,9 millones de fracturas a nivel mundial y representa un grave problema sanitario y socioeconómico. La gran mayoría de estas fracturas ocurren en mujeres postmenopáusicas. Se estima que, de 2,7 millones de fracturas de cadera a nivel mundial en 2010, 1’364.717 eran potencialmente prevenibles con el tratamiento de la osteoporosis.
Estructura del hueso
El hueso es un tejido conectivo especializado y multifuncional con un componente orgánico e inorgánico. La matriz ósea orgánica (osteoide) se compone principalmente de colágeno tipo I, glucosaminoglicanos y glicoproteínas. El componente inorgánico consiste predominantemente de calcio y fósforo en forma de hidroxiapatita y representa el 50-70% de la masa ósea. El componente celular está formado por osteocitos, osteoblastos (que sintetizan osteoide), y osteoclastos (que reabsorben hueso).
El esqueleto humano se compone de hueso cortical (80% del total) y trabecular (20% del total). El hueso cortical es denso y tiene menor recambio mineral; el hueso trabecular tiene menor contenido mineral, es metabólicamente más activo y sensible a los estímulos hormonales, por lo que es el sitio donde predominan las fracturas por fragilidad. En el remodelado óseo, el hueso viejo es reemplazado por hueso nuevo, con lo que se repara el daño microscópico, se mantiene la estructura esquelética y la homeostasis de calcio y fosfato. Los osteoclastos reabsorben una porción de hueso mineralizado, y luego los osteoblastos forman y mineralizan hueso nuevo en la cavidad de resorción. En el esqueleto joven, existen un equilibrio entre la resorción y la formación de hueso.
Pico de masa ósea y diferencias según el sexo.
El pico de masa ósea se define como la cantidad máxima de tejido esquelético que un individuo tendrá en su vida, conseguida al final de la maduración esquelética. El pico de masa ósea se alcanza entre los 25-30 años y posteriormente disminuye a un ritmo de 0,5% por año. Los varones alcanzan un pico de masa ósea mayor, aunque más tarde que las mujeres. Hasta el 50-85% del pico de masa ósea depende de la genética; otros factores que influyen en la misma son la nutrición (niveles de calcio y vitamina D), actividad física, enfermedades intercurrentes y deprivación socioeconómica.
Fisiopatología de la pérdida de hueso relacionada con la edad
La masa y el volumen óseos declinan en las personas mayores de todas las etnias. Las mujeres tienen un mayor riesgo de osteoporosis primaria ya que alcanzan un menor pico de densidad mineral ósea; este riesgo aumenta con la disminución postmenopáusica de los niveles de estrógenos. La pérdida de hueso en mujeres es más evidente en los cuerpos vertebrales trabeculares, ya que son más metabólicamente activos y son sensibles a los efectos tróficos de los estrógenos, los cuales disminuyen la resorción ósea al inhibir a los osteoclastos. Las mujeres de 50 o más años tienen un riesgo cuatro veces mayor de osteoporosis y dos veces mayor de osteopenia que los hombres, y su riesgo durante toda la vida de fracturas osteoporóticas es aproximadamente 40%. La pérdida de peso, el fumar y la ingesta moderada o elevada de alcohol aceleran la pérdida de hueso en hombres y mujeres.
En adultos mayores, fármacos comúnmente empleados como los glucocorticoides, los inhibidores de bomba de protones y los anticonvulsivantes, empeoran la pérdida ósea. Igualmente, el hiper e hipotiroidismo, la enfermedad renal crónica, la diabetes mellitus tipo 1 y 2, la demencia y la sarcopenia aumentan el riesgo de fracturas.
Diagnóstico
El diagnóstico de osteoporosis se realiza mediante la medición de la densidad mineral ósea (DMO) mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA, o densitometría ósea) para obtener un puntaje T (T-score). El T-score representa el número de desviaciones estándar (DE) de diferencia entre la DMO de un paciente y el valor de referencia de una población joven y sana. Un T-score entre -1 y -2.5 DE representa osteopenia, y un T-score ≤ 2.5 DE indica osteoporosis, y cuando esto se acompaña de una o más fracturas se trata de una osteoporosis severa. La mayoría de las guías recomiendan una determinación de DMO a los 65 años.
La DMO baja, particularmente en la cadera, es un fuerte predictor de fractura: por cada 1 DE de disminución en la DMO, el riesgo de fracturas se incrementa en 2-3 veces. Las fracturas de cadera y vertebrales se asocian fuertemente con la disminución de la DMO en cadera y columna, respectivamente, e históricamente se han considerado las fracturas osteoporóticas prototípicas.
La Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fracturas (Fracture Risk Assessment Tool - FRAX), incorpora varios factores de riesgo de fractura a más de la DMO y selecciona mejor a los candidatos a tratamiento en base a su riesgo individualizado.
La identificación de individuos con alto riesgo de fractura en los 1-2 años inmediatos tras el tamizaje (riesgo inminente de fractura) es un nuevo concepto que podría ser útil para seleccionar a los pacientes que se beneficiarían de fármacos más potentes y de más rápida acción, aunque más costosos.
A pesar de los avances en la evaluación del riesgo de fracturas y las diferentes opciones terapéuticas, las tasas de tratamiento son bajas entre individuos de alto riesgo. Entre las posibles razones para el manejo subóptimo de la osteoporosis están el miedo a los efectos adversos, la pobre adherencia a la terapia, el poco conocimiento de la enfermedad entre profesionales médicos y pacientes, y la pobre coordinación de los sistemas de salud en la atención de personas que han sufrido una fractura.
Tratamiento
Medidas no farmacológicas
Los ejercicios de resistencia y con peso libre pueden incrementar la masa muscular y la DMO, aunque no existe evidencia de que disminuyan las fracturas. Los programas de ejercicio y equilibrio pueden mejorar el balance y el tono muscular y por ende reducir el riesgo de caídas en ancianos. La evaluación de los riesgos de caída en el hogar, el retiro de medicamentos psicotrópicos (de ser posible), y la disminución del consumo de cigarrillo y alcohol son medidas igualmente importantes.
La suplementación con calcio y vitamina D reduce discretamente el riesgo de fracturas en pacientes ancianos institucionalizados o con baja ingesta de calcio o vitamina D. La suplementación de vitamina D sola no ha demostrado disminuir el riesgo de fracturas o aumentar la DMO, pero la suplementación diaria podría disminuir el riesgo de caídas (no así el tratamiento intermitente con dosis altas, que lo incrementa).
Las guías actuales recomiendan la suplementación en aquellos pacientes con riesgo de insuficiencia o en quienes reciben tratamiento para la osteoporosis, con una dosis total diaria de 1000 a 1500 mg de calcio elemental y de 600 a 800 UI de vitamina D.
Terapia farmacológica
El tratamiento farmacológico es apropiado en pacientes de alto riesgo, en ausencia de contraindicaciones y tras excluir causas secundarias. En ensayos controlados con placebo, estos tratamientos han demostrado reducir sustancialmente el riesgo de fracturas. Los agentes farmacológicos para el tratamiento de la osteoporosis se pueden clasificar en antiresortivos (disminuyen la resorción ósea mediada por osteoclastos) o en anabólicos (estimulan a los osteoblastos para formar nuevo hueso). Se dispone también de los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERMs), que previenen la resorción ósea causada por el déficit de estrógenos; son fármacos poco utilizados y con un perfil riesgo-beneficio no muy favorable. Por otra parte, el romosozumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea a la esclerostina (un inhibidor de la formación ósea derivado de los osteocitos), con gran potencia para la prevención de fracturas; sin embargo, los estudios pivotales demostraron un aparente aumento del riesgo cardiovascular con este fármaco y su uso aún no está generalizado.
Inhibidores de resorción ósea. Estos fármacos se unen fuertemente a la hidroxiapatita, inhiben la resorción ósea mediada por osteoclastos y aumentan la densidad mineral ósea, preservando la masa y estructura ósea existentes e incrementan el grado y la homogeneidad de la mineralización.
Bifosfonatos: Son los fármacos más comúnmente usados para la osteoporosis. Los bifosfonatos orales se administran en dosis semanales (alendronato y risedronato) o mensuales (ibandronato y risedronato). La formulación intravenosa (zoledronato) se administra una vez al año. Entre sus efectos adversos más comunes están molestias gastrointestinales, hipocalcemia, dolor óseo/muscular, úlceras esofágicas, y raramente osteonecrosis mandibular (más frecuente en pacientes con cáncer) y fracturas femorales atípicas. Deben evitarse en pacientes con enfermedad esofágica significativa (por ej., acalasia) y en caso de deterioro de la función renal.
Denosumab: Es un anticuerpo monoclonal humanizado que inhibe la resorción ósea al bloquear al ligando del receptor activador del factor nuclear κβ (RANKL), disminuyendo la diferenciación de osteoclastos. Se administra por inyección subcutánea cada 6 meses.
Al igual que con los bifosfonatos, se han descrito raros casos de fracturas femorales atípicas y osteonecrosis de mandíbula con su uso. Tras detener el tratamiento con denosumab, se observa una rápida disminución de la DMO y se han reportado múltiples fracturas vertebrales de rebote 3-18 meses tras detener el tratamiento. Se recomienda mantener el tratamiento de manera regular y en caso de interrumpirlo, iniciar otra terapia antiresortiva para conservar el beneficio terapéutico.
Anabólicos (análogos de PTH). Teriparatida: Es la forma sintética de la hormona paratiroidea (PTH). Se administra mediante auto-inyección diaria a dosis de 20 mcg/día hasta un máximo de 24 meses. Está contraindicada en pacientes con enfermedad de Paget, neoplasias o metástasis óseas, radioterapia previa o hipercalcemia. Tras su suspensión, sus beneficios se pierden rápidamente por lo que debe ser seguida de un agente antiresortivo. Su uso acarrea un teórico aumento del riesgo de osteosarcoma.
Abaloparatida: Es un análogo sintético de la PTHrP (proteína relacionada a la PTH) y tiene efectos esqueléticos similares a la teriparatida. En dosis de 80 mcg/día mediante inyección subcutánea diaria, es más efectiva que teriparatida para disminuir el riesgo de fracturas y la incidencia de hipercalcemia es significativamente menor.
Conclusiones
La incidencia de osteoporosis aumenta con la edad y su prevalencia está aumentando juntamente con el envejecimiento global de la población. La osteoporosis y la sarcopenia con frecuencia coexisten y se asocian con una carga sustancial de morbilidad y mortalidad en adultos mayores. A pesar de los avances en la evaluación del riesgo de fracturas y la disponibilidad de un abanico de opciones farmacológicas, muchos pacientes de alto riego no reciben una evaluación y tratamiento adecuados. Entre los desafíos futuros están la implementación de sistemas integrados de cuidado de mayor alcance, mejorar la adherencia al tratamiento y definir regímenes de tratamiento efectivos y seguros a largo plazo para alcanzar reducciones duraderas del riesgo de fracturas, optimizando la conveniencia del paciente en cuanto a frecuencia de toma, vía de administración, costo y potencial de efectos adversos.
Referencias
Black DM, Rosen CJ. Clinical Practice. Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J Med. 2016 Jan 21;374(3):254-62. doi: 10.1056/NEJMcp1513724. Erratum in: N Engl J Med. ;374(18):1797. PMID: 26789873.
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