Dra. Gabriela Rivadeneira
Médico. Espécialista en Endocrinología y Metabolismo
La definición de diabetes gestacional se describe como intolerancia a los carbohidratos resultando en hiperglucemia de gravedad variable en una mujer sin antecedentes de diabetes tipo 1 o tipo 2, misma que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo, generalmente durante segundo o tercer trimestre, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el embarazo. Este diagnóstico obliga a una reclasificación de la alteración metabólica en el post-parto.
La diabetes gestacional es una enfermedad multifactorial resultado de la interacción entre genética y el entorno. Hay muchos factores de riesgo que se asocian a su desarrollo.
La diabetes gestacional no tiene síntomas ni signos propios durante el embarazo. Se manifiesta exclusivamente a través de sus complicaciones y la única forma de disminuir los efectos negativos que puede tener a corto o largo plazo sobre la salud fetal o materna es realizar un cribado sistemático durante la gestación. Por tanto, el cribado se recomienda en todas las embarazadas.
El estudio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome), realizado entre las 24 – 28 semanas de gestación, tuvo como objetivo de clarificar el riesgo de desenlaces adversos asociados con varios grados de intolerancia a la glucosa materna. El método diagnóstico empleado fue una PTOG con 75g de glucosa. Se evidenció una relación gradual y directamente proporcional entre los niveles de glicemia materna y la frecuencia de resultados adversos primarios, independiente de otros factores de riesgo. Los resultados primarios fueron peso nacimiento mayor al percentil 90, cesáreo, hipoglicemia neonatal y péptido C en cordón umbilical mayor al percentil 90.
Tratamiento
Una vez efectuado el diagnóstico de diabetes gestacional la paciente debe iniciar tratamiento lo antes posible.
Dietético: El plan de nutrición deber ser individual. Los objetivos del tratamiento dietético: conseguir adecuada normoglicemia, evitar cetosis, proporcionar adecuada ganancia ponderal y contribuir al bienestar fetal. Respecto a la distribución, se recomienda agrupar las calorías en tres comidas principales a lo largo del día, junto con dos o tres ingestas menores La composición ha de ser equilibrada, con una proporción de 15 – 20% de proteínas, 30% de grasas y 50 – 55% de carbohidratos. Estos últimos no han de reducirse, pero sí favorecer la toma de los de velocidad de absorción lenta y limitar los de absorción rápida (azúcar, bebidas azucaradas o productos de pastelería). Se recomienda también la ingesta de fibra vegetal, porque retrasa el vaciamiento gástrico y la absorción intestinal. Se recomienda no superar un lapso de 6 – 8horas entre la última ingesta nocturna y el desayuno para así evitar la cetosis de ayuno. El 70 – 80% de las pacientes se mantendrán normoglicémicas sólo con la dieta.
Ejercicio físico. Aumenta el consumo de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina. Se aconseja ejercicio aeróbico moderado por 30 minutos al menos 5 días a la semana pudiendo mantener la actividad física previa al embarazo en caso de las pacientes físicamente activas o realizar caminatas o ejercicios de brazos por 10 minutos luego de cada comida. Si hay una contraindicación pueden realizarse ejercicios con las extremidades superiores e inferiores.
Farmacológico:
Metformina: Es una biguanida que actúa inhibiendo la gluconeogénesis hepática, aumentando la captación de glucosa por tejidos periféricos, además de que disminuye la absorción gastrointestinal de glucosa. Sin embargo, la misma cruza la placenta, y se ha observado que las concentraciones fetales son similares a las de la madre. Los efectos secundarios más comunes son gastrointestinales.
Los síntomas pueden mitigarse comenzando con una dosis baja o con un aumento gradual de la dosis según sea necesario. Además estos síntomas suelen ser leves, transitorios y reversibles después de la reducción de la dosis o la suspensión del fármaco. Iniciar 850 mg por la noche durante una semana y se aumenta a 850 mg dos veces al día, si no se logra conseguir controles.
Glibenclamida: Es una sulfunilurea que actúa liberando insulina, atraviesa la barrera placentaria y algunos estudios describen un aumento de la hipoglucemia neonatal y macrosomía, respecto a insulina y metformina.
Insulina: El fármaco de elección es la insulina ya que no cruza la barrera placentaria y ha demostrado de forma más consistente la reducción de la morbilidad materno – fetal cuando se añade al tratamiento nutricional. Se sugiere usar insulinas con un buen perfil de seguridad fetal, como: NPH, levemir, regular, lispro, aspártica, evitar las insulinas premezcladas. La dosis de insulina inicial será 0.1 – 0.2 UI/kg/día y se irá aumentando dosis según requerimientos. La insulinización debe hacerse de manera escalonada y progresiva, teniendo en cuenta que cada paciente será manejada de manera individual, según repuesta a la dosis iniciada. Se iniciará con insulina basal para control de glucosa elevada en ayuna o preprandiales, se agregará insulina rápida, cuando se objetiven hiperglicemias postprandiales, de forma inicial con un bolo (especialmente en la comida principal o donde se verifique excursión glucémica), escalonando hasta poder requerir 2 o 3 inyecciones preprandiales.
Cuando se utiliza insulina basal más rápida las dosis se dividen en 30 – 50% de insulina lenta y 70 – 50% de rápida (dividida en partes iguales antes de las comidas).
Objetivo glucémico
El monitoreo glucémico es el parámetro de control metabólico más importante durante el embarazo. Tiene como objetivo el mantenimiento de la normoglucemia durante el embarazo, intentando la obtención de valores de glucemia capilar semejantes a los de la gestante sin diabetes y evitando la hipoglucemia.
Los valores de glucosa postprandial tienen una correlación más fuerte con el crecimiento fetal, la macrosomía y la morbilidad, en comparación con los preprandiales.
Glucemia basal: < 95 mg/dL (5.3 mmol/L), sin hipoglucemias.
Glucemia postprandial (1 hora): <140 mg/dL (7.8 mmol/L).
Glucemia postprandial (2 horas): <120 mg/L (6.7 mmol/L).
Hba1c < 6,5%.