En el siglo anterior muchos creían que se necesitaba una presión arterial más alta a medida que la persona envejecía para empujar la sangre a través de sus arterias progresivamente rígidas y endurecidas. De ahí el nombre de hipertensión "esencial". La preocupación era que bajar la presión arterial hipoperfundiría sus órganos y sería peligroso.
En 1900 fue una época más simple, cuando las personas tuvieron accidentes cerebrovasculares fatales a los 50 años, sus familias fueron consoladas por el conocimiento de que habían vivido una buena vida.
En la década de 1930, John Hay dijo a una audiencia en una conferencia de la Asociación Médica Británica: "El mayor peligro para un hombre con presión arterial alta radica en su descubrimiento, porque entonces algún tonto seguramente intentará reducirla".
No hace mucho tiempo, 180 mm Hg se consideraba hipertensión leve. Ahora, estamos discutiendo sobre una presión arterial sistólica de 140 vs 130 mm Hg.
La Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP) opina que 140/90 mm Hg es lo suficientemente bueno para la mayoría de las personas. Su guía de práctica clínica más reciente, basada principalmente en dos revisiones Cochrane de 2020 de objetivos de presión arterial en pacientes con y sin enfermedad cardiovascular, no encontró ningún beneficio de mortalidad para un umbral de presión arterial más bajo.
Esto pone a la guía de la AAFP en conflicto con la directriz de 2017 emitida conjuntamente por el Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Asociación Americana del Corazón (AHA) y otros nueve grupos, que recomendó un objetivo de 130/80 mm Hg para casi todos.
Aunque dicen que > 140/90 mm Hg debería ser el umbral para pacientes de bajo riesgo o para comenzar la terapia después del accidente cerebrovascular, a menudo olvidamos esos matices. El principal punto de discusión es que la guía de la AAFP buscaba un beneficio de mortalidad, mientras que la guía ACC / AHA / y todos los demás buscaba prevenir eventos cardiovasculares. Esta última directriz fue impulsada principalmente por los resultados del ensayo SPRINT. ACC / AHA abogan por objetivos más agresivos para prevenir las cosas que preocupan a los cardiólogos, es decir, los ataques cardíacos.
La guía de la AAFP admite que un control más agresivo dará como resultado menos infartos de miocardio (IM), pero advierte que viene con más eventos adversos. El tratamiento de 1.000 pacientes a este objetivo inferior teóricamente evitaría cuatro IM, posiblemente prevendría tres accidentes cerebrovasculares, pero daría lugar a 30 eventos adversos.
Al final, lo que estamos viendo no es tanto un debate sobre la evidencia como un debate sobre las prioridades. El enfoque principal de la AAFP es la mortalidad por todas las causas; el ACC/AHA son eventos cardiovasculares. Las intervenciones que no mejoran la mortalidad pueden ser cuestionadas en términos de su costo-efectividad. Pero probablemente no quiera tener un ataque cardíaco (incluso uno no fatal). Sin embargo, los objetivos de presión arterial más bajos inevitablemente requieren más medicamentos. A pesar de los costos económicos, no se pueden ignorar los peligros de la polifarmacia, las interacciones medicamentosas, los efectos secundarios y el síncope que conducen a caídas. Las caídas no son eventos adversos benignos, especialmente en adultos mayores.
El argumento contrario es que los médicos son humanos y a menudo dejan que las cosas se deslicen. Establezca el objetivo en 140/90 mm Hg, y muchos médicos no saltarán sobre una presión arterial sistólica de 144 mm Hg. Establezca el objetivo en 130 mm Hg, y tal vez sea más probable que reaccionen. Hay una delgada línea entre la permisividad y la complacencia.
Existen muchas pautas de presión arterial, pero no hay mucha luz entre ellas. Existen diferencias sutiles en lo que constituye alto riesgo y diferentes definiciones de mayor (mayor debe definirse como 10 años mayor que la edad actual del lector). Pero por lo demás, los objetivos de presión arterial no son tan diferentes.
¿Realmente importan esos 10 mm Hg finales cuando las barreras a la atención significan que decenas de millones en los Estados Unidos no saben que tienen hipertensión? Incluso entre los diagnosticados, muchos no reciben tratamiento o no reciben un tratamiento adecuado.
En este contexto, quizás lo más perspicaz que se puede decir sobre la controversia de las pautas de presión arterial es que no es tan controvertida. Es probable que todos estemos de acuerdo en que debemos ser mejores en el tratamiento de la hipertensión y que se necesitan soluciones creativas para llegar a las comunidades desatendidas.
Discutir sobre 140/90 mm Hg o 130/80 mm Hg es menos importante que reconocer que debemos ser agresivos en la detección y el tratamiento de la hipertensión. Debemos reconocer que más allá de cierto punto, cualquier beneficio cardiovascular tiene el costo de la hipotensión y los efectos secundarios. Ese punto de inflexión será diferente para diferentes grupos, y probablemente en un punto de ajuste más alto en pacientes mayores.
Individualizar la atención no es difícil. Lo hacemos todo el tiempo. Simplemente no deberíamos dejar que las personas caminen con hipertensión no tratada. Ya no es la década de 1900.