Nuevas directrices para la prevención de la migraña
Desarrollada por la Academia Americana de Neurología (AAN) y la Sociedad Americana de Cefaleas, se ha publicado la guía actualizada de prevención de migrañas que incorpora terapias dirigidas a péptidos relacionados con genes de calcitonina (CGRP) y pone mayor énfasis en la selección individualizada de tratamientos según las prioridades del paciente.
La guía actualizada sustituye las recomendaciones emitidas en 2012 y cubre la prevención farmacológica tanto de la migraña episódica como crónica en adultos.
La doctora Rebecca Burch, autora de la guía, señala que desde que se publicaron las guías anteriores en 2012, ha habido una gran cantidad de nuevos tratamientos disponibles para la prevención de la migraña, y específicamente la categoría de terapia específica para migrañas y CGRP. La inclusión de estos tratamientos más recientes será la mayor diferencia respecto a las guías más antiguas.
La actualización recopila evidencias sobre terapias más nuevas y consolidadas para ayudar a los clínicos a elegir entre ellas en función de su eficacia, tolerabilidad, seguridad a largo plazo y coste, según Burch, profesor asociado de ciencias neurológicas en el Larner College of Medicine de la Universidad de Vermont en Burlington.
La guía recomienda informar a todos los pacientes con migraña de que existen tratamientos preventivos efectivos disponibles. Se debe ofrecer terapia preventiva a quienes tengan al menos 4 días de migraña al mes, al menos 4 días de cefalea moderada a severa al mes, o discapacidad significativa relacionada con la migraña.
Burch señaló que los medicamentos preventivos reducen los días de dolor de cabeza y la discapacidad asociada a la migraña, y pueden ayudar a prevenir la progresión de la migraña episódica a la crónica. A pesar de estos beneficios, la terapia preventiva sigue estando infrautilizada. Uno de los objetivos de esta guía era dejar claro quién es elegible para prevención, y realmente hay más personas que las que están recibiendo tratamiento preventivo en este momento.
La guía enfatiza que ningún medicamento preventivo individual ha demostrado ser claramente superior en eficacia y que la elección del tratamiento debe ser una decisión colaborativa basada en la historia clínica y psiquiátrica del paciente, contraindicaciones, tolerancia a efectos adversos y preferencia por la terapia oral o inyectable.
Para pacientes sin comorbilidades o contraindicaciones graves que priorizan la eficacia, la guía recomienda agentes con alta o moderada confianza en la evidencia.
Para la migraña episódica, las opciones recomendadas incluyen atogepant; los anticuerpos monoclonales CGRP eptinezumab, erenumab, fremanezumab y galcanezumab; y propranolol, topiramato y valproato. Para migraña crónica, la lista es similar, con onabotulinumtoxina incluida en lugar de propranolol.
Para los pacientes especialmente preocupados por la tolerabilidad, los clínicos deben ofrecer anticuerpos monoclonales atogepant o uno de los anticuerpos monoclonales CGRP, así como onabotulinumtoxinA para la migraña crónica.
Cuando existen daños potenciales a largo plazo o desconocidos, la guía recomienda medicamentos con una larga historia de uso clínico, incluyendo propranolol, topiramato y onabotulinotoxinaA, dependiendo del tipo de migraña. El coste y la cobertura del seguro también deben tener en cuenta la elección del tratamiento.
La guía también ofrece indicaciones más específicas sobre cuánto tiempo continuar un ensayo de tratamiento antes de evaluar su eficacia. Para la mayoría de los medicamentos preventivos, los clínicos deben esperar entre 8 y 12 semanas en la dosis tolerable recomendada antes de evaluar su eficacia.
Para la onabotulinumtoxinA, el ensayo recomendado es más largo: los clínicos deben esperar 24 semanas en la dosis recomendada antes de evaluar su eficacia. Si la respuesta sigue siendo subóptima tras las 12-24 semanas y existen alternativas, los clínicos y los pacientes deberían discutir el cambio de tratamiento.
Burch dijo que no esperaba que muchas de las recomendaciones sorprendieran a los especialistas en cefaleas, aunque la sección sobre el embarazo podría llamar especialmente la atención porque aborda un área que "el campo de la neurología y la medicina del dolor de cabeza ha estado debatiendo activamente últimamente."
Para pacientes con potencial fértil que requieren terapia preventiva, la guía recomienda asesoramiento sobre los posibles riesgos fetales en caso de un embarazo no planificado. Se deben evitar los medicamentos con efectos teratogénicos conocidos, como el divalproex sódico y el topiramato, siempre que sea posible.
Para las pacientes embarazadas o que planean un embarazo, la guía recomienda maximizar los enfoques no farmacológicos, incluyendo intervenciones conductuales, acupuntura, ejercicio y manejo de desencadenantes.
Si se necesita medicación preventiva durante el embarazo, los clínicos pueden ofrecer nifedipina, un bloqueador de los canales de calcio utilizado para tratar la hipertensión. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos lo considera una opción de primera línea para la prevención del dolor de cabeza durante el embarazo.
Si eso no es efectivo o no es una opción, se pueden considerar metoprolol o propranolol tras sopesar los riesgos fetales frente a los posibles beneficios.
Para migrañas crónicas, también se puede considerar la onabotulinumtoxinaA, aunque los datos sobre los resultados del embarazo son extremadamente limitados.
Más allá del embarazo, la guía también aborda cómo las condiciones comórbidas pueden influir en la selección del tratamiento preventivo. Se anima a los clínicos a considerar si un solo fármaco puede tratar razonablemente tanto la migraña como una condición coexistente.
Por ejemplo, la amitriptilina debe ofrecerse a pacientes con migraña y fibromialgia, mientras que el topiramato debe ofrecerse cuando se está considerando un preventivo oral en pacientes con IMC elevado.
La guía también recomienda un tratamiento preventivo para pacientes con abuso o cefaleas por sobreuso de medicación, utilizando preferentemente agentes con evidencia en esta población, incluyendo anticuerpos monoclonales CGRP, atogepant, onabotulinumtoxinA y topiramato.
Burch señaló que el objetivo más amplio es facilitar la navegación tanto en el panorama cada vez más complejo del tratamiento preventivo tanto para clínicos como para pacientes. "Mi esperanza es que esta guía ayude a los clínicos a sentirse más cómodos prescribiendo tratamientos preventivos para personas con migraña."
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