Nuevas directrices de la ADA sobre el MASLD

La enfermedad hepática esteatótica asociada a la disfunción metabólica (MASLD, por sus siglas en inglés), anteriormente conocida como enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), es un problema médico creciente, pero a menudo no reconocido para las personas con diabetes, particularmente diabetes tipo 2, especialmente cuando se asocia con la obesidad.

Un nuevo informe de consenso de la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) proporciona un marco orientado a la práctica para la detección y el tratamiento de la enfermedad hepática esteatótica asociada a la disfunción metabólica (MASLD) en personas con diabetes y prediabetes.

Publicado en línea el 28 de mayo de 2025 en Diabetes Care,¹ el informe es una actualización completa de las recomendaciones que la ADA publicó en 2023. Está destinado a médicos que tratan a pacientes con diabetes, principalmente diabetes tipo 2 (DT2), pero también diabetes tipo 1 con obesidad y prediabetes. Los temas tratados incluyen la justificación del reciente cambio en la terminología, la epidemiología, la estratificación del riesgo de fibrosis, el seguimiento, el tratamiento y la orientación de las derivaciones, con énfasis en la gestión del equipo interprofesional en todo momento.

Kenneth Cusi, MD, profesor de medicina en la División de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo en el Departamento de Medicina de la Universidad de Florida, Gainesville, Florida, autor principal del informe, señala que este proporcionará a los médicos de atención primaria y a cualquier persona que cuide a personas con diabetes las herramientas para diagnosticar MASLD temprano y guiar la terapia para prevenir la cirrosis, y referir al hepatólogo según sea necesario para terapia y monitoreo adicionales.

Las directrices recomiendan que los médicos evalúen de forma rutinaria a las personas con diabetes tipo 2 o prediabetes para detectar MASLD. "Explicamos que el hígado debe incorporarse a nuestro manejo de la misma manera que lo hacemos con la enfermedad renal crónica, la enfermedad ocular y la enfermedad nerviosa como un daño en el órgano terminal que se ve particularmente afectado por la diabetes" señalaron los autores.

En los Estados Unidos, al menos el 70% de las personas con diabetes tipo 2 tienen MASLD, aproximadamente la mitad de las cuales tienen la forma más progresiva denominada esteatohepatitis asociada a la disfunción metabólica (MASH). Aproximadamente 1 de cada 5 personas con diabetes tipo 2 tiene fibrosis hepática avanzada. La presencia de MASH aumenta los riesgos de complicaciones, como cirrosis, carcinoma hepatocelular y mortalidad general, según el nuevo informe de consenso.

La enfermedad hepática no ha sido un foco de la gestión de la diabetes hasta hace poco. La epidemia de obesidad, y con ella, de la diabetes, está impulsando esta enfermedad hepática.

La epidemia de obesidad ha tenido un gran empeoramiento desde la década de 1990, por lo que este daño en los últimos 20 o 30 años recién ahora se está haciendo evidente en el hígado.

El documento revisa la nomenclatura actual de SLD,² que se cambió oficialmente en 2023 para eliminar las palabras "graso" y "alcohólico". Ahora bien, la MASLD se define como la presencia de SLD con al menos un factor de riesgo metabólico como obesidad, hipertensión, prediabetes, triglicéridos altos, colesterol bajo de lipoproteínas de alta densidad o DT2, con un consumo mínimo o nulo de alcohol (< 20 g/d para las mujeres; < 30 g/d para los hombres).

El término "MetALD" se utiliza para aquellas personas con MASLD que también tienen un mayor consumo de alcohol (20-50 g/d para las mujeres; 30-60 g/día para los hombres). La esteatosis en el contexto del consumo de alcohol por encima de esos niveles se denomina "enfermedad hepática asociada al alcohol (ALD)".

El término MASH se define como esteatohepatitis con al menos un factor de riesgo metabólico y un consumo mínimo de alcohol. "MASH en riesgo" se refiere a la esteatohepatitis con fibrosis clínicamente significativa (estadio F2 o superior).

El documento recomienda el cribado rutinario de las personas con DM2, prediabetes y/u obesidad con factores de riesgo cardiovascular, con el objetivo de identificar a aquellas con MASH de alto riesgo. La intervención se dirige entonces a prevenir la progresión de la fibrosis y la cirrosis.

Un algoritmo de diagnóstico gráfico aconseja el uso inicial de la herramienta no invasiva Fibrosis-4 (FIB-4), cuyo riesgo se estratifica en función de la edad, las enzimas hepáticas y el recuento de plaquetas.

"El FIB-4 se compone de cosas muy sencillas que ya están en la historia clínica electrónica de todos los pacientes. También discutimos el papel de las historias clínicas electrónicas para mejorar la implementación", señalaron los autores.

Aquellos con un FIB-4 < 1.3 tienen un riesgo bajo de cirrosis futura y pueden ser tratados en atención primaria o en equipo con un estilo de vida optimizado y FIB-4 repetido cada 1-2 años.

Si el FIB-4 es > 2,67, se aconseja la derivación directa a un especialista en hígado. Si la FIB-4 está entre 1,3 y 2,67, se recomienda una segunda prueba de estratificación del riesgo. Idealmente, esta sería una medición de la rigidez hepática (LSM), más comúnmente con elastografía transitoria. Si no está disponible, una alternativa es la prueba no invasiva de fibrosis hepática mejorada (ELF).

Si el LSM es < 8.0 kPa o el ELF es < 7.7, el riesgo de fibrosis es bajo y el manejo de rutina puede continuar con pruebas repetidas en 1-2 años. Pero si es mayor, se recomienda la derivación a hepatología.

Tratamiento

El informe detalla la modificación del estilo de vida para MASLD, incluidos los planes de nutrición; actividad física; salud conductual; y el papel del autocontrol, la educación y el apoyo a la diabetes. El papel del tratamiento de la obesidad en las personas con MASLD, tanto la cirugía metabólica como la farmacoterapia, también se discute en profundidad.

Ningún tratamiento farmacológico actual ha sido aprobado para MASLD, pero tanto la semaglutida como la tirzepatida han demostrado ser beneficiosas en el tratamiento de MASH y están aprobados para el tratamiento de la DT2, la obesidad y otras comorbilidades relacionadas.

A principios de 2024 se aprobó un agonista beta del receptor de hormona tiroidea, el resmetirom, para el tratamiento de la MASH con fibrosis en estadios F2 y F3, pero es extremadamente caro, unos 50,000 dólares al año. Un medicamento genérico más antiguo para reducir la glucosa, la pioglitazona, también ha demostrado ser beneficioso en la reducción de la fibrosis y puede ser una alternativa de menor costo.

El documento también incluye una sección sobre la ingesta de alcohol, lo que complica el panorama de MASLD. "Creemos que esto va a ayudar a los médicos a considerar el alcohol, que a menudo se pasa por alto y no se reporta. Si los pacientes tienen fibrosis moderada, deben dejar el alcohol por completo", concluyeron los autores.

Referencia

1. Kenneth Cusi, Manal F. Abdelmalek, Caroline M. Apovian, Kirthikaa Balapattabi, Raveendhara R. Bannuru, Diana Barb, Joan K. Bardsley, Elizabeth A. Beverly, Karen D. Corbin, Nuha A. ElSayed, Scott Isaacs, Fasiha Kanwal, Elizabeth J. Pekas, Caroline R. Richardson, Michael Roden, Arun J. Sanyal, Jay H. Shubrook, Zobair M. Younossi, Mandeep Bajaj; Enfermedad hepática esteatótica asociada a la disfunción metabólica (MASLD) en personas con diabetes: la necesidad de detección e intervención temprana. Un informe de consenso de la Asociación Americana de la Diabetes. Diabetes Care, 20 de junio de 2025; 48 (7): 1057–1082. https://doi.org/10.2337/dci24-0094.

2. Rinella, María; Lázaro, Jeffrey; Ratziu, Vlad, Francque, Sven; Sanyal, Arun, Kanwal, Fasiha Romero, Diana, Abdelmalek, Manal, Anstee, Quentin; Árabe, Juan Pablo, Arrese, Marco, et al, en nombre del grupo de consenso sobre la nomenclatura de la NAFLD. Una declaración de consenso de Delphi multisociedad sobre la nueva nomenclatura de la enfermedad del hígado graso. Hepatología 78(6): p 1966-1986, diciembre de 2023. | DOI: 10.1097/HEP.0000000000000520