Finerenona en enfermedad renal de la diabetes tipo 1

El fármaco antagonista de los receptores mineralocorticoides no esteroides finerenona provocó reducciones significativas de la albuminuria en pacientes con diabetes tipo 1 (DT1) y enfermedad renal crónica (ERC) en comparación con el placebo, en hallazgos pioneros presentados en la Semana del Riñón 2025: Reunión Anual de la Sociedad Americana de Nefrología.

Además, la finerenona era generalmente bien tolerada en la población; la seguridad y tolerabilidad fueron consistentes con la seguridad observada en pacientes con diabetes tipo 2 (DT2) y ERC.

Hiddo J. Heerspink, MD, del University Medical Center de Groningen, Países Bajos, primer autor del trabajo, quien presentó los hallazgos de última hora, señaló que este es el primer trabajo sobre la diabetes tipo 1 en más de tres décadas que ha demostrado un perfil de riesgo beneficioso para los pacientes que probablemente se traducirá en protección renal a largo plazo y posiblemente también en prevención de enfermedades cardiovasculares. A pesar de las mejoras en la atención a lo largo de los años para la diabetes tipo 1, hasta el 30% de todos los pacientes —y hasta el 50% de los pacientes de 60 años o más— desarrollan ERC, lo que también incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Aunque en la última década han surgido una serie de nuevas terapias para el tratamiento de la ERC en pacientes con diabetes tipo 2, el manejo médico de la diabetes tipo 1 y la enfermedad renal crónica sigue basándose en evidencia de 1993, cuando se demostró que la inhibición del RAS [sistema renina-angiotensina] era eficaz y segura.

Aunque el tratamiento de la diabetes tipo 2 ha avanzado, hemos dejado atrás a los pacientes con diabetes tipo 1, esto ilustra una necesidad clara y no satisfecha de estos pacientes.

Medicamentos como los agonistas del receptor GLP-1 e inhibidores SGLT2 indicados para la DT2 no están actualmente indicados para la DT1, aunque cada vez se prescriben más. La finerenona, otra incorporación reciente al armamento de la diabetes tipo 2, aborda la sobreactivación del receptor mineralocorticoide, que es un factor clave en la progresión de la ERC tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2.

Para investigar los posibles beneficios de la finerenona en la diabetes tipo 1, Heerspink y sus colegas realizaron el ensayo de fase 3 doble ciego FINE-ONE, que incluyó a 242 pacientes en 82 centros de nueve países. La edad media de los pacientes era de 52 años y el 65% eran hombres; La duración media de la diabetes fue de 32 años.

Todos los pacientes tenían ERC, definida como la razón de albúmina urinaria creatinina (UACR) de ≥ 200 a < 5000 mg/g; una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) entre ≥ 25 y < 90 mL/min/1,73^m2; T1D, con un A1c de < 10%; y potasio sérico de ≤ 4,8 mmol/L.

La mayoría de los pacientes recibían terapia estable de SAR. Se asignaron aleatoriamente 1:1 al tratamiento, ya sea con finerenona (10 o 20 mg una vez al día) o con placebo.

A los 3 meses ya se observaron diferencias significativas entre los grupos, con una reducción del UACR respecto al inicio del 30% con finerenona frente al 10% con placebo, con una diferencia del 21%. A los 6 meses, el grupo con finerenona tuvo una reducción del 37% frente al 13% en el grupo placebo, con una diferencia del 28%.

El estudio alcanzó su objetivo principal, que fue la media entre los 3 y 6 meses, con una proporción media geométrica de mínimos cuadrados en 6 meses de 0,75, o una reducción del 25% (P = 0,0001).

Este efecto es sólido y clínicamente significativo porque sabemos por ensayos clínicos que una reducción del 25% en la albuminuria se asocia con una probabilidad muy alta de un riesgo reducido a largo plazo de diálisis y trasplante de riñón, dijo Heerspink.

Los eventos adversos emergentes del tratamiento (TEAE) se produjeron en el 47,1% de los tratados con finerenona y en el 49,2% con placebo, y las tasas de TEAEs graves también fueron similares, con un 11,8% y un 11,5%, respectivamente.

La hiperkalemia, un efecto secundario conocido de la finerenona, se observó con mayor frecuencia con el fármaco, con un 10,1% frente al placebo (3,3%). Sin embargo, Heerspink señaló que "el impacto clínico de estos eventos fue bajo", con solo un 1,7% que tuvo la interrupción del tratamiento debido a hiperpotasemia, frente al 0% con placebo.

Añadió que los beneficios observados con finerenona se observaron en todos los subgrupos preespecificados del estudio —incluyendo en todos los grupos de edad, masculinos o femeninos, eGFR más alto o bajo, y albuminuria más alta o baja— y que los efectos fueron consistentes.

Estos resultados indican que la finerenona es una opción terapéutica novedosa con un perfil de riesgo-beneficio favorable que podría reducir los resultados renales adversos en personas con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 1, concluyó Heerspink.

Al preguntarle por qué se utilizó la albuminuria como resultado del ensayo, Heerspink explicó que, dado que la ERC representa una manifestación tardía de la diabetes tipo 1, no son posibles grandes estudios con varios miles de pacientes. Y con estudios previos de finerenona en la diabetes tipo 2 que muestran los beneficios finales para explicarse por la reducción de la albuminuria, se determinó que representa un 'biomarcador puente' suficiente para traducir la evidencia de la diabetes tipo 2 a la diabetes tipo 1.

Heerspink señaló que la finerenona ya se está utilizando en la práctica clínica en todo el mundo. "Sería fuera de indicación en Estados Unidos, pero el medicamento está disponible para probar", si los clínicos quisieran.

Siguiente paso: ¿Prevenir la progresión?

Nirupama Ramkumar, MD, MPH, profesora asociada de medicina interna en la Universidad de Utah Health en Salt Lake City, coincidió en que los hallazgos son importantes. Creo que el estudio es muy impactante porque el número de agentes que podemos usar actualmente en la diabetes tipo 1 es muy limitado. Solo hemos probado los inhibidores del sistema renina-angiotensina (RAS), y durante 35 años realmente no hemos tenido otros medicamentos disponibles, así que esto es sin duda revolucionario.

Ramkumar añadió que un siguiente paso sería ver si podemos evitar que pacientes como este progresen con finerenona.