Remisión de la diabetes tipo 2

La mejora de los niveles de glucosa hasta el rango normal puede producirse en algunas personas con diabetes, ya sea de forma espontánea o tras intervenciones médicas, y en algunos casos puede persistir tras la suspensión de la farmacoterapia para reducir la glucosa. Esta mejora sostenida puede estar ocurriendo ahora con más frecuencia debido a nuevas formas de tratamiento

La diabetes tipo 2 (DT2) ha sido históricamente considerada una enfermedad crónica e irreversible. Esta visión convencional ha sido cuestionada por cada vez más pruebas de que los cambios en el estilo de vida y las intervenciones quirúrgicas o médicas pueden lograr la normoglicemia y, en algunos casos, incluso la remisión.

En 2021, cuatro grandes sociedades emitieron una declaración de consenso conjunta,¹ definiendo la remisión en la DT2 como un < del 6,5% de la A1c durante 3 meses tras la suspensión de la farmacoterapia para reducir la glucosa.

Amy Rothberg, MD, coautora del informe de consenso señala que eligieron el 6,5% porque ese es el umbral con el que se define la diabetes.

El concepto y la definición de remisión se tomaron de otras enfermedades, principalmente el cáncer, y se define como lograr no necesariamente la ausencia completa de la enfermedad, sino por debajo del límite detectable de la enfermedad dijo Rothberg, profesor clínico de medicina, investigador en ciencias de la nutrición y director del Programa de Control de Peso en la Universidad de Michigan. Ann Arbor, Michigan.

"Remisión" no es lo mismo que "reversión", señaló Scott Isaacs, MD, presidente de la Asociación Americana de Endocrinología Clínica y profesor asociado adjunto de medicina en la Universidad de Emory, Atlanta. Remisión se refiere a la reducción o desaparición de los signos y síntomas de una enfermedad, pero eso no significa que la enfermedad esté curada. El lenguaje claro es importante. Referirse a la diabetes como 'revertida' puede tranquilizar erróneamente a los pacientes de que ya no necesitan controlar su salud ni mantener cambios en el estilo de vida.

Rothberg añadió: "Cuando las personas son diagnosticadas con diabetes tipo 2, ya presentan un gran deterioro y han perdido masa en células beta. Incluso si logramos detener completamente la progresión de la enfermedad — y aún no está claro — estos pacientes no van a recuperar esas células"

La pérdida de peso es un predictor importante de alcanzar la remisión,² ya que la obesidad contribuye a la resistencia a la insulina y a la descompensación de las células beta. Se recomienda a los pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad que pierdan al menos un 5% de su peso corporal, la pérdida ≥ del 15% produce beneficios adicionales.

La cirugía bariátrica (SB) ha provocado mejoras dramáticas en los niveles de glucosa en pacientes con diabetes de larga duración, impulsadas en gran parte por la pérdida de peso.

Las directrices de la Asociación Americana de Diabetes para el manejo de la obesidad en el tipo 2,³ recomiendan la SB en pacientes con IMC ≥ 40 (o 27,5-32,4 en asiáticos) que no pueden mantener la pérdida de peso con intervenciones no quirúrgicas.

Numerosos estudios,⁴ respaldan la superioridad de la SB frente al tratamiento convencional para lograr la remisión de la diabetes. En el estudio Swedish Obesity Subjects,⁵ las tasas de remisión fueron ocho veces mayores a los 2 años y tres veces mayores a los 10 años en comparación con el tratamiento convencional. Los datos de seguimiento de este estudio mostraron que tras 2 años el peso disminuyó un 23,4% en el grupo de cirugía frente a un 0,1% en el grupo de control, y tras 10 años, el peso estaba un 16,1% por debajo del valor inicial en el grupo de cirugía, pero aumentó un 1,6% en el grupo de control.

Los beneficios de la SB van más allá de la pérdida de peso. La diabetes tipo 2 es una enfermedad inflamatoria y la SB se ha asociado con efectos antiinflamatorios. Los beneficios suelen aparecer poco después de la cirugía, incluso antes de una pérdida de peso significativa, lo que sugiere que los efectos no pueden atribuirse únicamente a la pérdida de peso.

Los medicamentos también pueden facilitar la remisión. Tanto los inhibidores de SGLT-2 como los agonistas de los receptores GLP-1 (AR GLP-1) inducen una pérdida de peso significativa, aunque los AR GLP-1 generalmente producen una mayor pérdida de peso.⁵

Muchos de los efectos de las farmacoterapias modernas dependen del peso, comentó Rothberg. A medida que las personas reducen la grasa corporal y se elimina la grasa del páncreas y el hígado, se sienten mejor, mejoran su salud y, con suerte, revierten parte de la fisiopatología.

En un estudio aleatorizado,⁶ combinar un inhibidor de SGLT2 con una dieta con restricción calórica llevó a la remisión en el 44% de los pacientes, frente al 28% de los que recibieron placebo.

Los RA GLP-1 muestran un potencial similar. Un estudio reciente,⁷ con más de 14.000 adultos (IMC medio, 32) evaluó cuatro definiciones diferentes de remisión, todas ellas requiriendo alcanzar un A1c de < 6,5% durante ≥ 3 meses:

Remisión 1: Sin farmacoterapia para la diabetes

Remisión 2: Los AR de GLP-1 continuaron, se suspendieron todos los demás medicamentos para la diabetes

Remisión 3: Sin intensificación del tratamiento para la diabetes desde el punto basal

Remisión 4: Se alcanzó el objetivo de A1c, independientemente del uso continuado de medicación para la diabetes

La remisión se produjo en el 5,8%, 6,2%, 12,2% y 18,3% de los participantes, respectivamente.

Este gran estudio real demostró que la remisión de la diabetes tipo 2 con AR GLP-1 es alcanzable.

Los AR GLP-1 también parecen ejercer efectos antiinflamatorios en pacientes con diabetes tipo 2, según un metaanálisis de más de 4700 pacientes.⁸ De hecho, los AR GLP-1 representan un "avance significativo" en la terapia antiinflamatoria, ofreciendo opciones de tratamiento novedosas que pueden contribuir no solo a la remisión de la diabetes, sino también a mejoras en otras condiciones.

El pensamiento tradicional sobre la diabetes tipo 2 es una calle de sentido único — una vez que la desarrollas, sigue progresando — no ha tenido en cuenta las intervenciones dietéticas o de estilo de vida, dijo Vanita Rahman, MD, directora de la clínica del Barnard Medical Center e instructora clínica de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad George Washington, Washington, DC. Defiende una dieta vegetal baja en grasa y basada en alimentos integrales (WFPB), citando un creciente cuerpo de evidencia que sugiere sus beneficios en la pérdida de peso y el control glucémico. En una investigación realizada por su grupo,⁹ 58 pacientes con diabetes tipo 2 completaron un programa en línea de 12 semanas que incorporaba una dieta basada en alimentos integrales baja en grasas sin restricción calórica. Los participantes mantuvieron su medicación y sus hábitos de ejercicio previos a la intervención.

El peso medio disminuyó 3,7 kg, la HbA1c media disminuyó un 0,6 % y el 22 % redujo la dosis de medicación para la diabetes.

Este estudio se realizó en un centro de atención primaria, lo que demuestra que este tipo de intervención es viable y eficaz en ese contexto.

La eficacia va más allá de la pérdida de peso. Las investigaciones han demostrado que las dietas ricas en grasas contribuyen a la resistencia a la insulina, mientras que las dietas bajas en grasas mejoran la sensibilidad a la insulina. Además, se ha demostrado que las dietas basadas en alimentos integrales ejercen efectos antiinflamatorios en la diabetes tipo 2.

Rothberg coincidió en que las intervenciones en el estilo de vida funcionan, y mencionó el ensayo DiRECT, en el que casi la mitad de los participantes de la intervención lograron la remisión al cabo de un año con una dieta muy baja en calorías y una realimentación estructurada. Sin embargo, sólo alrededor de una cuarta parte mantuvo la remisión sin medicación después de 5 años.

El propio ensayo de Rothberg sobre el programa REWIND —un proyecto virtual de gestión de peso basado en la comunidad— mostró una pérdida de peso sustancial y sostenida (16% a los 6 meses y 14% a los 18 meses), y remisión de diabetes en el 52% y 43% de los participantes con diabetes tipo 2 a los 12 y 18 meses, respectivamente. "La gente piensa que los cambios en el estilo de vida son un complemento de la farmacoterapia, pero es al revés", dijo. "La farmacoterapia, cuando se utiliza, debería ser el complemento a los cambios en el estilo de vida."

Aunque muchos pacientes necesitan y se benefician de medicamentos para perder peso y/o la diabetes, "eso no se aplica a todo el mundo", dijo Rothberg. Cree que los clínicos deberían invitar a los pacientes a intentar cambios en el estilo de vida. Muchos profesionales asumen que la gente prefiere tomar una droga antes que cambiar sus comportamientos. Pero no estoy seguro de que todos los pacientes se sintieran así si se les diera una intervención eficaz para el estilo de vida y el cambio de conducta.

Aconsejó a los clínicos que hablaran abiertamente sobre el pronóstico de la diabetes con los pacientes y sus cuidadores, como harían con cualquier otra enfermedad grave, y que adaptaran la orientación dietética según las necesidades, el entorno y el sistema de apoyo de cada persona. Dicho enfoque, puede dar a los pacientes la mejor oportunidad de lograr y mantener la remisión.

Referencias

1. Matthew C. Riddle, William T. Cefalu, Philip H. Evans, Hertzel C. Gerstein, Michael A. Nauck, William K. Oh, Amy E. Rothberg, Carel W. le Roux, Francesco Rubino, Philip Schauer, Roy Taylor, Douglas Twenefour; Informe de consenso: Definición e interpretación de la remisión en la diabetes tipo 2. Diabetes Care 1 de octubre de 2021; 44 (10): 2438–2444. https://doi.org/10.2337/dci21-0034.

2. Ko JH, Kim TN. Remisión de diabetes tipo 2 con pérdida de peso significativa: definición e intervenciones basadas en la evidencia. J Obes Metab Syndr. 30 de junio de 2022; 31(2):123-133. doi: 10.7570/jomes22001. Epub 27 de mayo de 2022. PMID: 35618657; PMCID: PMC9284579.

3. Asociación Americana de Diabetes; 8. Gestión de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2: Estándares de atención médica en diabetes—2021. Diabetes Care 1 de enero de 2021; 44 (Supplement_1): S100–S110. https://doi.org/10.2337/dc21-S008.

4. Ko JH, Kim TN. Remisión de diabetes tipo 2 con pérdida de peso significativa: definición e intervenciones basadas en la evidencia. J Obes Metab Syndr. 30 de junio de 2022; 31(2):123-133. doi: 10.7570/jomes22001. Epub 27 de mayo de 2022. PMID: 35618657; PMCID: PMC9284579.

5. Sjöström, L. (2013). Revisión de los resultados clave del ensayo Swedish Obese Subjects (SOS) – un estudio prospectivo de intervención controlada en cirugía bariátrica. Revista de Medicina Interna, 273(3), 219-234. https://doi.org/10.1111/joim.12012.

6. Dapagliflozina más restricción calórica para la remisión de la diabetes tipo 2: ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo. BMJ 2025; 388:e081820. https://doi.org/10.1136/bmj-2024-081820.

7. Fadini, Gian Paolo Aimaretti, Gianluca et al. Remisión de diabetes tipo 2 tras la introducción de agonistas de los receptores GLP-1: frecuencia, características y resultados utilizando múltiples definiciones en un estudio observacional. The Lancet Regional Health – Europa, 2025; Volumen 59, 101499.

8. Yifan Ren MB, Yuzhang Chen MB, Wenbin Zheng MD, Wen Kong MD, Doctor General de Yunfei Liao, Jiaoyue Zhang MD, Meng Wang MB, Tianshu Zeng MDEl efecto de los agonistas del receptor GLP-1 sobre marcadores inflamatorios circulantes en pacientes con diabetes tipo 2: una revisión sistemática y metaanálisis. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2025; 27 (7): 3607-3626. https://doi.org/10.1111/dom.16366Identificador Digital de Objeto (DOI)

9. Rahman V, Becker R, Gray S, Holubkov R, Loomis J, Barnard N. Viabilidad y eficacia de una intervención nutricional basada en plantas para la diabetes tipo 2 en un entorno de atención primaria. Am J Lifestyle Med. 2025 mayo 1:15598276251339396. doi: 10.1177/15598276251339396. Epub antes de la impresión. PMID: 40322662; PMCID: PMC12048397.