La insuficiencia hepática aguda (IHA) es una afección rara, aguda y potencialmente reversible que produce insuficiencia hepática grave y un rápido deterioro clínico en pacientes sin enfermedad hepática preexistente.
Con el objetivo de proporcionar una revisión exhaustiva de la evaluación temprana y la gestión de los pacientes con insuficiencia hepática aguda, el Colegio Americano de Gastroenterología ha publicado, en la edición de julio de la revista American Journal of Gastroenterology,¹ un conjunto actualizado de pautas de ALF para gastroenterólogos generales.
La insuficiencia hepática aguda, una afección rara que amenaza la vida, es potencialmente reversible si se reconoce y trata temprano. Las pautas también enfatizan la necesidad de una transferencia oportuna a un centro de trasplante para pacientes que están en riesgo de malos resultados.
Las nuevas directrices se basan en pautas anteriores producidas por la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas en 2011.
La IHA se define típicamente como insuficiencia hepática grave y deterioro clínico rápido que, con pocas excepciones, "ocurre en pacientes sin enfermedad hepática preexistente” Es fundamental distinguir la IHA de la cirrosis agudamente descompensada más común o aguda en la insuficiencia hepática crónica, señalan las directrices, porque su manejo difiere significativamente.
ALF tiene una multitud de etiologías y una variedad de presentaciones clínicas que pueden afectar prácticamente a todos los sistemas de órganos.
La causa de la IHA es un indicador esencial para el pronóstico y la estrategia de tratamiento, especialmente para el trasplante de hígado. Por ejemplo, la IHA hiperaguda se observa predominantemente en el contexto de la hepatitis viral A y E, la toxicidad del paracetamol y la lesión isquémica. Aunque el subtipo hiperagudo "conlleva un alto riesgo de edema cerebral, tiene el mejor pronóstico sin trasplante" en comparación con otras formas de IHA.
Antes de los trasplantes de hígado, casi el 80% de los pacientes con IHA morían a causa de la afección. En los últimos 20 años, las tasas de supervivencia a 1 y 5 años de los trasplantes de hígado son de alrededor del 80% y el 75%, respectivamente.
Los autores enfatizan que es "imperativo que los médicos reconozcan la IHA temprano, porque el inicio del tratamiento y las consideraciones de trasplante podrían salvar vidas.
Para desarrollar las nuevas directrices, se reunió un grupo de redacción que incluyó expertos en hepatología en una variedad de entornos de práctica y diferentes etapas de sus carreras clínicas y de investigación.
Realizaron una búsqueda bibliográfica en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library para obtener estudios relevantes publicados en inglés hasta enero de 2022, centrándose la evidencia de la más alta calidad, cuando estuvo disponible. Debido a la falta de datos sólidos, las recomendaciones se basan predominantemente en la opinión de expertos.
ALF "es una entidad rara", la literatura que informa sobre los resultados es escasa y se limita a series de casos retrospectivos, con casi ningún ensayo controlado aleatorio disponible.
Los autores desarrollaron las recomendaciones para cubrir todos los aspectos del manejo de la IHA, desde el diagnóstico inicial hasta el manejo específico del sistema, la etiología de la IHA, y el trasplante de hígado.
Una de las nuevas recomendaciones es el uso temprano de CRRT [terapia de reemplazo renal continuo] en pacientes con IHA y encefalopatía de grado 2, incluso en ausencia de indicaciones convencionales de TRR.
Aunque la evidencia es limitada, es un punto importante en el manejo multidisciplinario de pacientes complejos con IHA, que potencialmente puede salvar vidas al reducir el edema cerebral y permitir más tiempo si un trasplante de hígado no está fácilmente disponible.
Los investigadores destacan también una recomendación que apoya el uso de N-acetilcisteína intravenosa en pacientes con IHA inducida por paracetamol y que el uso rutinario de monitores de presión intracraneal ya no se recomienda "dada la falta de literatura sobre mejores resultados".
Los autores enfatizan que el trasplante de hígado de donante vivo se puede considerar en pacientes con IHA que figuran como prioridad de estado 1A para el trasplante en centros experimentados, cuando el trasplante de hígado de donante fallecido no está fácilmente disponible, al igual que los injertos incompatibles con ABO en pacientes que están disminuyendo rápidamente.
Los autores también presentan una línea de tiempo de presentación e investigaciones de ALF.
Durante las primeras 2-4 horas después de la presentación en el servicio de urgencias, el paciente debe someterse a una estabilización inicial e investigaciones, con un traslado a la UCI para aquellos con encefalopatía hepática de grado 2 o superior. El centro de trasplante también debe ser contactado durante este período. Después de la transferencia a la UCI o a un centro de trasplante y durante las horas 4-12, los pacientes deben someterse a un monitoreo intensivo. Se deben realizar consultas de psiquiatría, trabajo social y cirugía hepatobiliar para determinar la elegibilidad del paciente para el trasplante y, si es elegible, deben incluirse en una lista.
Aquellos que no son elegibles para el trasplante o que muestran mejoras deben recibir posteriormente tratamiento de apoyo.
La estratificación del riesgo y el contacto con un centro de trasplantes para una posible transferencia es de "suma importancia" para los gastroenterólogos generales que trabajan en la comunidad.
El puntaje de los Criterios o el Modelo para la Enfermedad Hepática en Etapa Final (MELD) del Kings College se pueden usar para el pronóstico, con un puntaje MELD de 25 que indica peores resultados, estos son los pacientes que se beneficiarían de la transferencia temprana al centro de trasplante más cercano.
Según los expertos, en las actuales directrices ha habido "muchos cambios en el campo" desde las pautas de 2011. Las recomendaciones actuales "proporcionan consejos concretos a todos los médicos sobre la evaluación adecuada de los pacientes con IHA. Es importante que los gastroenterólogos, fuera de los centros de trasplante, se pongan en contacto para una posible transferencia temprana.
Estos no son pacientes que deberían, o podrían, ser tratados en un pequeño hospital comunitario o en un programa que no tiene un centro de trasplantes con el que trabajan en estrecha colaboración. Identificar a los pacientes que están en mayor riesgo de progresar es realmente importante.
Las pautas actuales representan el enfoque sugerido para la identificación, el tratamiento y el manejo de la IHA y representan las recomendaciones de práctica oficial del Colegio Americano de Gastroenterología.
Referencia
Shingina, Alexandra MD, MSc1; Dr. Mukhtar, Nizar2; Wakim-Fleming, Jamilé MD, FACG3; Alqahtani, Saleh MBChB, MS4,5; Wong, Robert J. MD, MS,FACG 6; Limketkai, Berkeley N. MD, PhD, FACG7; Larson, Anne M. MD8; Grant, Dr. Lafaine9. Insuficiencia hepática aguda Directrices. The American Journal of Gastroenterology 118(7):p 1128-1153, julio de 2023. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002340