NEUMONIAS BACTERIANAS Y COVID-19

Dr. Ramio Salazar Irigoyen

MEDICO PATOLOGO CLINICO

La pandemia de COVID-19 es una infección vírica, pero hay pacientes que pueden complicarse con una infección bacteriana pulmonar secundaria en los que debe considerarse la administración de antibacterianos, lo que indudablemente constituye otro reto en la atención sanitaria actual, porque la prescripción excesiva o inadecuada de estos fármacos podría desencadenar el desarrollo de bacterias resistentes y reducir la eficacia de futuros tratamientos.

En pacientes hospitalizados con SARS-CoV-2 complicados con infección bacteriana pulmonar sobreañadida los gérmenes prevalentes son: bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus (S. aureus) y hongos como Cándida spp.

En los casos de pacientes diagnosticados con COVID-19 con infección bacteriana confirmada o alta sospecha de ella, el Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN) del Ministerio de Sanidad del Gobierno de España recomienda entre otras cosas:

• Apoyar la decisión clínica de la prescripción de antibióticos en valores indirectos (biomarcadores) que evidencien infección bacteriana como el valor de procalcitonina;

• Evitar profilaxis con antibióticos de forma generalizada para prevenir neumonía bacteriana.

• En la medida de lo posible basar el tratamiento antibacteriano a los resultados microbiológicos de identificación del germen y los estudios de sensibilidad.

• De manera empírica y mientras se tenga el resultado microbiológico basar la elección del tratamiento antibiótico en las guías locales.

• Establecer la duración mínima posible del tratamiento antibiótico.

• Adecuar la dosis de antibiótico al tipo de infección y a las circunstancias del paciente.

• Considerar el cambio de vía parenteral de un tratamiento antibiótico a vía oral, para procurar disminuir las infecciones asociadas a catéteres.

• Ajustar el tratamiento antibiótico según la evolución y los resultados microbiológicos.

Siempre será importante realizar un diagnóstico etiológico del germen causal y el estudio correspondiente de la sensibilidad o resistencia, para lo cual la muestra que provenga del tracto respiratorio inferior es básica para lograr este objetivo. l Para el diagnóstico microbiológico de infección del tracto respiratorio inferior se consideran para el análisis las siguientes muestras:

• No invasivas: esputo

• Invasivas: lavado bronquial, lavado broncoalveolar, cepillado bronquial, líquido pleural y biopsia pulmonar

ESPUTO: la recolección de la muestra de esputo no conlleva riesgo alguno para el paciente, pero tiene un alto grado de contaminación con flora normal del tracto respiratorio superior y si el transporte es inadecuado o tardío permite la proliferación de bacterias dificultando su correcta interpretación. Además, el paciente puede tener dificultades en recolectar una muestra adecuada de esputo y enviar al laboratorio saliva o moco nasal causando mayor confusión diagnóstica.

Se determina si una muestra corresponde a esputo si tiene al menos 25 polimorfonucleares por campo y menos de 10 células epiteliales

Recolección de la muestra de esputo: la muestra puede ser recolectada de manera espontánea luego de un esfuerzo de tos y de aseo bucal de rutina con agua y pasta dental -no utilizar antiséptico oral- en una cantidad no menor a 3 ml (cantidades menores a 1ml no permiten realizar todas las técnicas de coloración y siembra) en recipiente estéril.

Si la recolección no puede ser espontánea se puede recurrir a técnicas de inducción: fisioterapia respiratoria, drenaje postural, percusión torácica, inducción con aerosoles de cloruro de sodio y glicerina que provocan reflejo tusígeno intenso. La muestra de esputo no se utiliza como ayuda diagnóstica en pacientes con ventilación mecánica

Transporte de la muestra: en el menor tiempo posible en envase estéril, transparente y de plástico rígido.

Reporte de resultados: Se reporta el número de polimorfonucleares/campo y células epiteliales/campo en la placa de Gram. Si la cantidad de polimorfonucleares es superior a 25 por campo (xc) y menos de 10 células xc, y si en el cultivo en agar sangre el germen identificado es único y la cantidad es igual o superior a 105 ufc/ml el paciente tiene alta probabilidad de neumonía por el germen identificado y se procede a realizar antibiograma.

LAVADO BRONCO ALVEOLAR: Esta técnica en las siguientes circunstancias:

· Pacientes con asistencia respiratoria mecánica

· Cuando el paciente no logra expectorar aún con métodos de inducción

· Confirmar o validar un germen encontrado en esputo

El lavado bronquial también puede contener flora contaminante, pero en menos grado que el esputo. La muestra la toma el Médico en sala de hospitalización a través de un tubo endotraqueal o de una traqueostomía previa instilación de una pequeña cantidad de suero fisiológico estéril en el árbol bronquial.

Se recolecta y traslada la muestra de manera inmediata al laboratorio en un recipiente conocido como trampa o sifón de Lukens.

Reporte de resultados: se reporta el germen encontrado en ufc/c. Se considera de importancia diagnóstica si el contaje es igual o superior a 104 ufc/ml

CEPILLADO BRONQUIAL: la muestra se la obtiene en pacientes hospitalizados a través de un cepillo bronquial protegido por un catéter, durante el examen broncoscópico. Esta técnica se la considera la más adecuada para estudios microbiológicos por su escasa o nula contaminación con gérmenes del tracto superior.

Reporte de resultados: igual que los anteriores, el reporte del germen es en ufc/ml y tiene importancia si el germen está en cantidades iguales o mayores a 103 ufc/ml

LÍQUIDO PLEURAL: este líquido se lo toma mediante una toracocentesis y permite no solo el diagnóstico de enfermedades infecciosas sino también diferenciar trasudados y exudados cundo se acompaña de otros estudios bioquímicos y de recuento hematológico.

El procedimiento de la toracocentesis es realizada por el Médico Especialista y para el estudio microbiológico la muestra debe ser tomada en el momento de la colocación del tubo, las muestras tomadas posteriormente podrían estar contaminadas por colonización bacteriana y causar confusión diagnóstica. Para evitar la coagulación del líquido se puede colocar en un tubo que contenga heparina (tubo tapa verde), no coloque la muestra en tubo tapa lila ni tapa celeste porque contienen anticoagulantes como EDTA y oxalato de calcio respectivamente y éstos son inhibidores de bacterias y pueden causar resultados falsos negativos. Para mejorar el diagnóstico microbiano es necesario enviar la mayor cantidad de líquido posible (al menos 20ml) para realizar todas las técnicas recomendadas.

La muestra debe ser transportada rápidamente al laboratorio y de no ser posible mantener en ambiente fresco, SIN REFRIGERAR.

A pesar de optimizar el líquido recibido e incluso enriquecérselo en medios como los frascos de hemocultivos, la sensibilidad sigue siendo baja para el diagnóstico laboratorial, así tenemos que la coloración Gram tiene una sensibilidad del 50-80%, Ziehl del 10 al 25% y los cultivos bacterianos no superan el 80%.

BIOPSIA PULMONAR: es la técnica más invasiva y se la realiza a cielo abierto por cirujanos o por aspiración pulmonar percutánea o pulmonar transbronquial. Solo está indicada para el diagnóstico de infecciones virales graves como neumonía por Herpes simple o parásitos como Pneumocystis carinii u otras neumonías de difícil diagnóstico o con alta mortalidad.

Reporte de resultados: el germen identificado -si lo hubiera- no requiere ser cuantificado. Cualquier cantidad de gérmenes debe ser interpretada como causa de infección.

EL ANTIBIOGRAMA: dependiendo del germen aislado, el Laboratorio de Microbiología procede a realizar el estudio de sensibilidad in vitro, de la siguiente manera:

EN CASO DE AISLAMIEMTO DE ENTEROBACTERIAS: se reporta la sensibilidad o resistencia a los siguientes antibacterianos:

• Ampicilina

• Piperacilina Tazobactam

• Cefalosporina de 2da. Generación

• Cefalosporina de 3era. Generación

• Cefalosporina de 4ta. Generación

• Carbapenémicos

• Aminoglucósidos

• Quinolonas

En el hallazgo de otros microorganismos, el reporte del antibiograma considera los siguientes antibacterianos:

Pero no todos los gérmenes pueden ser cultivados y en estos casos el diagnóstico se realiza a través de la detección de anticuerpos (clases IgG e IgM) en sangre y ocasionalmente en orina, frente a M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella pneumophila.

El diagnóstico serológico mejora mucho cuando se procesan al menos 2 muestras pareadas (fase aguda y convalecencia), a menos que la enfermedad tenga más de una semana de evolución al momento del ingreso.

La neumonía por Pneumocystis Jirovecii (antes Carinii ) es una infección por hongos que afecta con mayor frecuencia a los inmunodeprimidos: cáncer, VIH, receptores de trasplantes o aquellos que toman terapias y medicamentos inmunosupresores.

El diagnóstico de Pneumocystis Jirovecii por el laboratorio es multifactorial y puede ser inespecífico: la elevación del beta-D-glucagón en suero en personas con signos clínicos y factores de riesgo de neumonía debe alertar sobre un posible diagnóstico porque la mayoría de los hongos, incluido Pneumocystis , contienen beta-D-glucagón en sus paredes celulares.

Pneumocystis no se puede cultivar por lo que el diagnóstico definitivo requiere la detección e identificación del organismo mediante ensayos de reacción en cadena de la polimerasa de muestras respiratorias, tinción con colorantes especiales o tinción con anticuerpos fluorescentes mediante un examen microscópico del esputo o de lavado broncoalveolar. Los pacientes con VIH / SIDA tendrán menos neutrófilos y una mayor cantidad de gérmenes lo que hará que el diagnóstico sea más probable.

En neumonías virales en adultos, a diferencia de lo que ocurre en la población pediátrica, el estudio de la etiología viral no es rutinario en la práctica clínica; sin embrago, en la actualidad con la implementación de nuevos métodos como la reacción de polimerasa en cadena (PCR) ha permitido mejorar el diagnóstico etiológico de la neumonía viral y algunos estudios han demostrado que los virus pueden ser la causa de neumonías como patógenos únicos o asociados a otros agentes en hasta en el 50% de los casos en adultos.

Los métodos diagnósticos más utilizados por su sensibilidad y especificidad en el Laboratorio para la detección de antígenos virales respiratorios, son los que se basan en la utilización de anticuerpos monoclonales dirigidos frente a distintos antígenos virales.

Los tests de inmunofluorescencia (IF) y la enzimoinmunoanálisis (EIA) son la base de los test rápidos de virus causales de gripes estacionales y del virus respiratorio sincitial (VRS), con una sensibilidad entre el 60 y el 80%, y una especificidad mayor al 90%.

Las técnicas moleculares de diagnóstico rápido han permitido determinar con mayor precisión el papel de los virus respiratorios como agentes etiológicos de neumonías comunitarias. Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa multiplex o las basadas en microchips arrays pueden llegar a determinar más de 10 virus respiratorios simultáneamente en pocas horas con una alta sensibilidad y con una relativa sencillez tecnológica.