Manejo de síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (ESC)


Durante el congreso europeo de cardiología virtual de 2020 se presentaron 4 nuevas guías. Todas las guías se encuentran disponibles para su consulta en la página de la European Society of Cardiology.

En este número publicamos los cambios más importantes de las Guías para el manejo de síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST, desarrolladas por la European Society of Cardiology

Diagnóstico:

  • Como alternativa del algoritmo de la ESC hora 0 y hora 1, se recomienda el uso de un algoritmo de hora 0 y hora 2 con muestras de sangre a las horas 0 y 2, si tiene un test de troponina ultrasensible con algoritmo validado a 0 horas /2 horas (clase I).

  • Se recomienda angiotomografía coronaria como alternativa a la angiografía invasiva para excluir síndrome coronario agudo cuando existe una probabilidad leve a intermedia de enfermedad coronaria y cuando los valores de troponina o el electrocardiograma son normales o inconcluyentes (clase I).

  • Se recomienda el monitoreo cardiaco hasta por 24 horas o angioplastia (lo que ocurra primero) en infarto de miocardio sin elevación del segmento ST en pacientes con bajo riesgo de arritmias cardiacas.

  • Se recomienda monitoreo cardiaco de mas de 24 horas en pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST con riesgo aumentado de arritmias cardiacas (clase I).

Estratificación de riesgo:

El score de riesgo de GRACE debe ser considerado para estimar pronóstico (clase IIa).

Tratamiento farmacológico:

  • En pacientes con fibrilación auricular: CHA2DS2–VASc mayor o igual a 1 en hombres y mayor o igual a 2 en mujeres, luego de un periodo corto de terapia antiplaquetaria triple (hasta 1 semana desde el evento), se recomienda una estrategia con anticoagulante oral directo en dosis recomendada y un antiplaquetario preferentemente clopidogrel.

  • Puede considerarse bivalirudina como alternativa a heparina no fraccionada (clase IIB).

  • Se debería considerar agregar un segundo agente antitrombótico a la aspirina durante período prolongado para prevención secundaria en pacientes con alto riesgo de eventos isquémicos sin incremento de riesgo de sangrado mayor o que compromete la vida (clase IIa).

Tratamiento invasivo:

Una estrategia invasiva precoz dentro de las 24 horas es recomendada en pacientes con alguno de los siguientes criterios de alto riesgo (clase I):

  • Diagnóstico de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.

  • Cambios dinámicos o presumiblemente nuevos y continuos del segmento ST/T sugestivos de isquemia.

Elevación transitoria del segmento ST.

Score de GRACE >140.

Una estrategia invasiva selectiva luego de un test de isquemia apropiado o detección de obstrucción coronaria por tomoangiografía coronaria es recomendado en pacientes de bajo riego (clase I).

Nuevas secciones

Infarto agudo de miocardio sin obstrucción coronaria (MINOCA)

El diagnóstico de MINOCA se realiza en pacientes con infarto agudo de miocardio que cumplen los siguientes criterios:

  • Criterio de infarto agudo de miocardio modificado de la definición universal de infarto de miocardio.

  • Arterias coronarias no obstruidas en angiografía.

  • Ausencia de diagnóstico diferencial para la presentación clínica

Recomendaciones clase I:

  • En todos los pacientes con diagnostico inicial de MINOCA, se recomienda seguir el algoritmo diagnóstico para diferenciar MINOCA verdadero de diagnósticos alternativos.

  • Se recomienda realizar resonancia magnética cardiaca en todos los pacientes con MINOCA sin causa subyacente obvia.

  • Se recomienda manejar a los pacientes con diagnostico inicial de MINOCA y establecer la causa subyacente según las guías específicas de enfermedad.


Disección coronaria espontánea

Se define como la separación de las túnicas de arteria coronaria no aterosclerótica, no traumática o iatrogénica secundaria a hemorragia de vasa vasorum o fisura de la íntima, que crea un falso lumen, compresión coronaria e isquemia distal.

El tratamiento óptimo es aún poco claro, debido a que no existen estudios clínicos aleatorizados que comparen tratamiento médico con estrategias de revascularización. De acuerdo a los datos disponibles, con excepción de pacientes de alto riesgo, una estrategia conservadora debe ser la estrategia preferida, debe individualizarse en función de factores clínicos y angiográficos.

Las guías proveen un algoritmo posible de tratamiento.

Indicadores de calidad

Se incorporan sets de indicadores de calidad que permiten la cuantificación de la adherencia a las recomendaciones de las guías y proveen un mecanismo para medir oportunidades de mejorar el cuidado cardiovascular y la evolución.

Referencia

Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, y cols. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 29 Ago 2020. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575. Fuente

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