Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
"Hasta la fecha, no existen vacunas o medicamentos específicos para COVID-19. Los tratamientos están bajo investigación y serán probados a través de ensayos clínicos" ha dicho la Organización Mundial de la Salud; sin embargo, desde que apareció el SARS-CoV-2 varios estudios sobre tratamientos ya existentes contra otras enfermedades están siendo probadas para mitigar el impacto de la enfermedad.
El portal clinicatrials.gov contabiliza los ensayos clínicos -que ya superan los 1500- y más de 200 fármacos en vías de investigación para combatir el SARS-CoV-2, siendo los más importantes antivirales, anticuerpos monoclonales e inhibidores del sistema inmunitario y otros fármacos aprobados anteriormente para el tratamiento de otras enfermedades, como la malaria o la artritis o antiparasitarios, e incluso antimicrobianos.
El proyecto Solidaridad de la Organización Mundial de la Salud, con la colaboración de más de 90 países, Recovery Trial de la Universidad de Oxford, el Instituto de Salud Carlos III en España, entre los más importantes, llevan a cabo sendas investigaciones y algunos medicamentos son prometedores, mientras que la eficacia de otros todavía está por definirse en espera de ampliar los estudios.
MEDICAMENTOS ANTIVIRALES
El remdesivir. Pertenece al grupo de los medicamentos análogos de nucleótidos, que actúan contra las polimerasas del ARN del virus. La farmacéutica Gilead lo diseñó como tratamiento contra el virus del Ébola, y luego se demostró su eficacia para tratar otros virus, como el causante del MERS.
Los resultados del estudio Pivotal (NIAID-ACTT-1) muestran que remdesivir puede disminuir el tiempo de hospitalización asegurando que los pacientes en estado grave tratados con remdesivir tienen un tiempo medio de recuperación de 11 días frente a los 15 días observados en los pacientes que recibieron placebo. En cambio, en pacientes con enfermedad leve o moderada, el tiempo de mejoría clínica fue similar en ambos grupos de tratamiento (5 días). Su eficacia ha sido objeto de polémica, en el subgrupo de pacientes con enfermedad más grave que comenzaron a recibir remdesivir cuando ya estaban en ventilación mecánica o ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea). porque no se observaron diferencias en el tiempo de hospitalización.
Remdesivir ha sido autorizado por la(FDA) para situaciones de emergencia durante la pandemia de la COVID-19. En el Ecuador, remdesivir no es aún comercializado.
Lopinavir y ritonavir. Podrían acortar el período de supervivencia del virus en el organismo de pacientes hospitalarios con síntomas moderados. Esta combinación se utiliza para el VIH, y, según los autores del estudio, es eficaz debido a su potencial para inhibir la proteasa, una enzima que tanto el VIH como el nuevo coronavirus emplean para multiplicarse.
La OMS con fecha 4 de Julio del 2020 ha aceptado la recomendación del Grupo directivo internacional del ensayo Solidaridad, de interrumpir los grupos de tratamiento de la COVID-19 con lopinavir/ritonavir en pacientes hospitalizados, pero no afecta a la posible evaluación de los efectos de la combinación lopinavir/ritonavir en pacientes no hospitalizados como profilaxis previa o posterior a la exposición a la COVID-19.
La Fundación Oswaldo Cruz, vinculada al Ministerio de Salud de Brasil. estudian el atazanavir, combinada con ritonavir y según ellos, esta combinación es capaz de frenar la multiplicación del SARS-cov-2. Los resultados del estudio fueron publicados en la plataforma internacional de investigaciones científicas BiorXiv como investigación preliminar.
REGULADORES DEL SISTEMA INMUNITARIO
La llamada ‘tormenta de citoquinas’ puede desatar inflamaciones severas especialmente en pacientes graves o en estadios avanzados de la enfermedad. Una de las citoquinas causantes de este fenómeno son los interferones.
El interferón beta 1-b administrado junto con otros dos antivirales -lopinavir y ritonavir- es uno de los medicamentos evaluados contra la Covid-19; sin embargo, algunos estudios clínicos indican que podría ser más perjudicial que efectivo, pues aumenta la cantidad de receptores ACE2, por ello el grupo de Ordovas-Cordobés indica que "in vitro muestran como el interferón es capaz de aumentar la expresión de ACE2 en células epiteliales humanas, lo cual puede favorecer la infección”
Dexametasona. Pertenece a la familia de los corticoides (o corticosteroides), que tienen propiedades antiinflamatorias, inmunosupresoras y antialérgicas. Impide la acumulación de macrófagos y leucocitos, la fagocitosis, la liberación de enzimas lisosomales y de mediadores de la inflamación.
Los Institutos Nacionales de la Salud de Estados Unidos han recomendado esta medicación para las personas hospitalizadas con la COVID-19 que están usando respiradores mecánicos o necesitan oxígeno complementario. Un estudio reciente halló que reducía las muertes en pacientes que están en respirador en un 30% y en las personas que necesitan oxígeno complementario en un 20%.
El estudio RECOVERY, un ensayo de plataforma adaptativa, muestra en resultados preliminares que la dexametasona reduce la mortalidad en pacientes con COVID-19 que reciben ventilación mecánica invasiva en un tercio, y en un quinto en pacientes que reciben oxígeno sin ventilación mecánica invasiva.
Del mismo modo, el beneficio fue más claro en los pacientes tratados más de 7 días después del inicio del tratamiento, cuando es probable que el daño pulmonar inflamatorio haya sido más común. Sin embargo, no se demostró ningún beneficio en pacientes hospitalizados con COVID-19 que no recibían asistencia respiratoria y los resultados son consistentes con posibles daños en este grupo.
Este fármaco pueda ser prometedor para pacientes concretos -cuando la repuesta del sistema inmune no es capaz de controlar eficazmente al virus- como puede suceder en personas mayores, pero no está indicado su uso generalizado en todos ellos, ni para prevenir esta enfermedad. El empleo de corticoides sin control médico es sumamente peligroso, por los efectos adversos graves como la inmunosupresión y la insuficiencia adrenal aguda por la supresión brusca del tratamiento.
La cloroquina y la hidroxicloroquina. Son dos medicamentos usados inicialmente para tratar la malaria, y posteriormente han sido empleados para el tratamiento de enfermedades autoinmunes: artritis reumatoidea y Sindrome de Sjogren. Por su capacidad de actuar como inmunomodulador se la ha propuesto como un tratamiento potencial para la infección provocada por SARS-CoV-2.
El Centro Cochrane Iberoamericano afirma que "un ensayo clínico abierto no aleatorizado, la hidroxicloroquina reduce la carga viral del virus a la nasofaringe en pacientes con la COVID-19 a partir del tercer día de tratamiento, con un efecto más evidente en los pacientes que recibían el tratamiento en combinación con azitromicina Este estudio tiene una muestra muy pequeña, y no ha descrito, de momento, la evolución clínica de los pacientes, ni los efectos adversos del tratamiento.
El Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos en cambio sí manifestó el riesgo de que los enfermos tratados con hidroxicloroquina pudieran tener problemas cardíacos como una parada brusca cardíaca, mientras que el Ministerio de Sanidad de España, ha advertido que estos medicamentos también podrían producir trastornos psiquiátricos, entre ellos cuadros agudos de psicosis.
La revista científica The Lancet también advertía sobre los riesgos de su uso porque incrementa la arritmia cardíaca y el riesgo de muerte
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) de igual manera revocó la autorización del uso de emergencia que permitía el uso del fosfato de cloroquina y el sulfato de hidroxicloroquina “Hemos dejado claro durante la emergencia de salud pública que nuestras acciones serán guiadas por la ciencia y que nuestras decisiones pueden evolucionar a medida que aprendemos más sobre el virus SARS-CoV-2, revisamos los datos más recientes y consideramos el equilibrio entre los riesgos y los beneficios de los tratamientos para el COVID-19”.
Tocilizumab (TCZ), es un inhibidor de la IL-6. usado inicialmente para el tratamiento de la artritis reumatoide y el síndrome de liberación de citoquinas asociado al tratamiento con inmunoterapia.
La Comisión Nacional de Salud de China incluyó en el séptimo plan actualizado de diagnóstico y tratamiento para SARS-CoV-2 aunque “no ha recibido la aprobación de la autoridad sanitaria para esta indicación en ningún país y en la actualidad no existe evidencia clínica sólida con respecto a la seguridad y la eficacia”.
La inmunosupresión por TCZ puede ser mayor que la causada por los corticoides, lo que se ha asociado a un incremento del riesgo de sepsis, neumonía bacteriana, perforación gastrointestinal y hepatotoxicidad : Kalil AC. Treating COVID-19—Off-Label Drug Use, Compassionate Use, and Randomized Clinical Trials During Pandemics. JAMA 2020. doi:10.1001/jama.2020.4742
ANTICUERPOS MONOCLONALES
Estos anticuerpos son moléculas producidas naturalmente por el sistema inmunitario del ser humano para desencadenar un ataque contra células cancerígenas, bacterias o virus. Estas proteínas presentes en el plasma de pacientes infectados pueden ser utilizados para fabricar medicamentos que actúen directamente contra el patógeno y también se puede clonar estos anticuerpos naturales en un laboratorio. Es lo que se conoce con el nombre de ‘anticuerpos monoclonales’.
“Desde un panel de anticuerpos monoclonales humanos dirigidos a la glicoproteína 5 de la espiga (S), identificamos varios que exhibían una potente actividad neutralizante y bloquearon completamente el dominio de unión al receptor de S (S RBD) para que no interactúe con ACE2 humano (hACE2)” según un estudio del Vanderbilt University Medical Center en los Estados Unidos.
El Laboratorio de Inmunología humoral del Instituto Pasteur en París inició una primera selección de anticuerpos a partir de la sangre de una decena de pacientes que tenían una “fuerte respuesta” inmunitaria, al igual que otros laboratorios que avanzan en las investigaciones y prometen una inmunidad pasiva que podría complementar a la acción de las vacunas en el futuro; sin embargo Hugo Mouquet de dicho Instituto afirma que los " largos plazos necesarios para el descubrimiento, el análisis funcional, los estudios preclínicos y la fabricación limitan el rápido despliegue y uso de los anticuerpos monoclonales como posible intervención terapéutica"
La Comisión Europea, está aunando esfuerzos para financiar proyectos de investigación en esta materia, como el proyecto MANCO (Monoclonal Antibodies against 2019-New Coronavirus) en colaboración con grupos de investigación, empresas biotecnológicas y organizaciones médicas. Entre las conclusiones más interesantes figura la de un equipo de investigadores de la Universidad de Utrecht, en los Países Bajos que descubrieron que uno de los anticuerpos podría neutralizar al COVID 19 luego de experimentar en ratones.
Ivermectina. Habitualmente utilizado como antiparasitario de amplio espectro para parásitos internos y externos, hoy se conoce que podría ser un inhibidor de la interacción entre las proteínas de la envoltura viral y la célula del huésped. Varios estudios muestran que la Ivermectina in vitro puede disociar al heterodímero IMPα/β1 preformado, responsable del transporte nuclear de las cargas de proteínas virales, por lo que actuar en el proceso de transporte nuclear podría tener utilidad en la terapia contra los ARN virus como es el COVID 19
La revista Antiviral Research publicó un estudio en donde obtuvo participantes de 169 hospitales de todo el mundo, con un total de 704 pacientes, con los cuales se pudo comprobar, mediante protocolo de tratamiento con Ivermectina, que la Tasa de Letalidad en los pacientes que usaron el fármaco fue 6.1 veces menor en comparación con los pacientes que no lo usaron y además se observa que en el 100% de los casos tratados con Ivermectina presenta una mejoría de la enfermedad y resolución de la fiebre dentro de las 48 horas de iniciado el tratamiento.
De igual manera un estudio reciente informó que la ivermectina se utilizó con éxito in vitro para el tratamiento del SARS-CoV-2 en células infectadas experimentalmente, y dos pre publicaciones sobre estudios clínicos observacionales informaron la aparente utilidad de la ivermectina para tratar pacientes con COVID-19 que requirieron ventilación mecánica. Patel A Et al. Usefulness of Ivermectin in COVID-19 Illness. SSN. 2020.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) al respecto afirmó que" los estudios sobre ivermectina presentan un riesgo elevado de sesgo, muy poca certeza de la evidencia y que la evidencia existente es insuficiente para llegar a una conclusión sobre sus beneficios y sus daños"
Chaccour y col. advierten que no es conveniente utilizar los resultados in vitro como algo más que un indicador cualitativo de la posible eficacia y hacen hincapié en que “es necesario asegurar la diligencia debida y un análisis regulatorio antes de probar la ivermectina en la COVID-19”