Ramiro Salazar Irigoyen
MEDICO PATOLOGO CLINICO
Existen dos tipos principales de Enfermedad por Hígado Graso:
La enfermedad por hígado graso alcohólico
La enfermedad por hígado graso no alcohólico
El hígado graso por alcohol, como su nombre lo indica se debe al alto consumo de alcohol, ya que éste, en su mayor, se metaboliza en el hígado, producto de este proceso se generan sustancias dañinas que afectan a los hepatocitos por inflamación crónica y producción de citocinas. La enfermedad de hígado graso por alcohol es la etapa inicial que se continúa en su avance con la hepatitis alcohólica y la cirrosis.
La enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA) es un grupo de afecciones caracterizadas por la acumulación de grasa en el hígado en personas que habitualmente no ingieren alcohol o lo hacen de manera moderada.
La enfermedad por hígado graso no alcohólico no complicado es un trastorno muy común en el Mundo, afecta, de acuerdo a varios estudios, hasta un 20% de adultos y hasta un 5% de niños. Si consideramos que la obesidad es la causa más común de infiltración grasa en el hígado y algunos estudios han confirmado que en los últimos diez años, la tasa de obesidad en Estados Unidos se ha duplicado entre los adultos y triplicado entre niños y adolescentes, se explicaría por qué la enfermedad por hígado graso no alcohólico y la esteatohepatitis no alcohólica se han incrementado de manera importante.
Sin embargo, es evidente que no todos los pacientes con estos trastornos desarrollan una Enfermedad por Hígado Graso No Alcohólico, y menos aún con grave inflamación y fibrosis, se ha especulado sobre otros factores que podrían influir para que ello suceda:
aceleración de la necrosis o muerte de las células hepáticas ( apoptosis),
el estrés oxidativo,
el exceso de producción y liberación citocinas por parte de las células hepáticas o grasas del paciente,
enfermedades previas como la hepatitis C,
exposición continua a toxinas ambientales,
toma prolongada de medicamentos como los corticoides.
La mayoría de personas con esta enfermedad no presentan sintomatología importante, sin embargo, un grupo pequeño presenta una esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), en donde existen complicaciones por la inflamación de los hepatocitos y fibrosis en diferentes grados desde leves hasta graves, que incluso puede llegar a la cirrosis, por el reemplazo de células normales del hígado por tejido fibroso y en casos extremos hasta cáncer de hígado.
En los adultos, con el tiempo, que pueden ser décadas, la enfermedad progresa y los pacientes comienzan a experimentar: pérdida de apetito y de peso, debilidad, náuseas y cuando ya existen fibrosis y cirrosis los síntomas más comunes son: ictericia, edema en las piernas, confusión y dificultad para concentrarse.
Los niños y adolescentes, en ocasiones podrían presentar dolor abdominal leve y cansancio. Al examen físico, el hígado podría estar ligeramente agrandado y doloroso y en algunos niños zonas de piel con decoloración oscura (acantosis nigricans), más común en cuello y axila.
El diagnóstico de enfermedad por hígado graso no alcohólico es multifactorial, en donde intervienen, en primer lugar, la clínica: se sospecha en personas con obesidad evidente o moderada con enzimas hepáticas (aminotransferasas) ligeramente elevadas.
Ante la sospecha de la enfermedad se debe realizar estudios por imágenes: la ecografía, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) abdominales permiten detectar el exceso de grasa en el hígado.
Para determinar inflamación o fibrosis hepáticas, la elastografía por resonancia magnética (ERM) o la elastografía por ecografía ayudan para determinar con mayor precisión la presencia de tejido cicatricial o cirrosis.
El Laboratorio Clínico es indispensable en la ayuda diagnóstica porque la acumulación grasa en el hígado puede ser producto del consumo excesivo de ciertos medicamentos, de hepatitis viral, de enfermedades autoinmunes del hígado o una enfermedad metabólica o heredada, para lo cual se deben realizar los exámenes de Laboratorio, para confirmar o descartar estas patologías.
Pero, si consideramos que no solo la obesidad es la causante de la EHGNA, y esta enfermedad es una parte del síndrome metabólico, que se caracteriza además por:
prediabetes
diabetes
resistencia a la insulina
colesterol y triglicéridos elevados
hipertensión arterial
El Laboratorio Clínico, mediante exámenes específicos, ayuda en la determinación de estas anomalías:
Pre-diabetes. Se caracteriza por deficiente aprovechamiento de la glucosa por el organismo, lo que provoca acumulación en la sangre, sin alcanzar niveles elevados como en la diabetes. El individuo se considera pre diabético de acuerdo a la American Diabetes Association (ADA ) cuando presenta:
Glucosa en ayunas de 100 a 125 mg/dL
Glucosa a las 2 horas: 140 a 199 mg/dL durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa. (La prueba debe ser realizada con una carga de 75 gramos).
Hemoglobina glicosilada (A1C): 5.7 a 6.4%. El National Institute for Health on Care Excellence y el grupo de trabajo de la Sociedad Española de Diabetes recomiendan el 6 % como valor mínimo
Diabetes mellitus. Se establece mediante una prueba de glucosa en sangre:
Una concentración de 126 mg/dL o más en ayunas
200 mg/dL o más 2 horas después de beber una solución con 75 g de glucosa
Una glucemia tomada aleatoriamente mayor a 200 mg/dl.
Hemoglobina glicosilada (A1C): mayor a 6.4%.
Si no aparecen las manifestaciones clínicas clásicas, y las pruebas de glucosa no son concluyentes (glucosa en ayunas entre 100-126 mg/dl) se pueden realizar determinaciones de glucosa en dos días diferentes, acompañadas de sobrecarga oral y hemoglobina glicosilada.
Resistencia a la insulina. Para la evaluación de insulino-resistencia (IR) se utiliza el score HOMA (Homeostasis Model Assessment). Para evaluar la resistencia a la insulina (HOMA-IR) y la actividad del páncreas (HOMA-BETA)
Para el cálculo del índice HOMA debe realizarse una toma de muestra de sangre en ayuno, medir la concentración de glucosa y la cantidad de insulina.
El índice HOMA se determina por cálculo matemático así:
La fórmula para evaluar la resistencia a la insulina (HOMA-IR) es: Glucemia (mmol) x Insulina (ui/ml) ÷ 22,5
La fórmula para evaluar la capacidad de funcionamiento de las células beta del páncreas (HOMA-BETA) es: 20 x Insulina (ui/ml) ÷ (Glicemia - 3,5)
Si la glucemia es medida en mg/dl se aplica el cálculo para obtener el valor en mmol/L: glicemia (mg/dL) x 0,0555.
Valor de Referencia del HOMA-IR: inferior a 2,15;
Valor de Referencia del HOMA-BETA: entre 167 y 176.
Cuando los valores del índice HOMA son superiores a los de referencia, se interpreta como que existe resistencia a la insulina o mal funcionamiento de las células del páncreas,
Los valores del índice de HOMA pueden estar alterados en la diabetes tipo 1 descompensada o en cetoacidosis diabética.
Perfil lipídico: Colesterol total: representa todo el colesterol que se encuentra circulando en sangre por medio de las lipoproteínas.
Valores normales: Óptimo: Menor de 200 mg/dL.
Límite alto: Entre 200 y 240 mg/dL.
Alto: Superior a 240 mg/dL.
Triglicéridos: Óptimo: Menor de 150 mg/dL.
Límite Alto: Entre 150 y 199 mg/dL.
Alto: entre 200 y 499 mg/dL.
Muy Alto: Superior a 500 mg/dL.
Hdl-colesterol (Lipoproteína de Alta Densidad): conocido como el Colesterol “bueno”, porque es el encargado de regresar al hígado el exceso de Colesterol que se encuentra en los tejidos y en la sangre.
Óptimo: Entre 40 y 60 mg/dL.
Bajo (Perjudicial): Menor de 40 mg/dL.
Alto (Beneficioso): Superior a 60 mg/dL.
Ldl-colesterol (Lipoproteína de Baja Densidad): conocida como “colesterol malo”, ya que se encarga de llevar la energía en forma de Colesterol a los tejidos por medio de la sangre, su exceso puede acumularse y penetrar las paredes de los vasos sanguíneos y generar inflamación de las arterias.
Óptimo: Menor de 100 mg/dL.
Superior al valor óptimo: entre 100 y 129 md/dL.
Límite alto: Entre 130 y 159 md/dL.
Alto: Entre 160 y 189 mg/dL.
Muy Alto: Igual o Superior a 190 mg/dL.
Pero el diagnóstico de certeza de enfermedad por hígado graso es la biopsia hepática, que revela: infiltración grasa en el hígado, inflamación y diferentes grados de fibrosis.
Además, la biopsia ayuda a determinar si es debido al alcohol o a otras causas específicas y la extensión de la lesión. La presencia de solo infiltración grasa es diagnóstica de hígado graso simple.
El tratamiento para la Enfermedad por Hígado Graso y la fibrosis hepática varía dependiendo de la causa: manejo de la diabetes, reducir los niveles de colesterol y triglicéridos, etc. El tratamiento tiene como objetivo primordial retrasar la progresión de la fibrosis.
Los Probióticos, de acuerdo a algunas investigaciones, podrían ser una manera adecuada de reducir o controlar la Enfermedad, dada la íntima relación que existe entre la microbiota intestinal, los productos microbianos y el hígado, a través del sistema porta.
Se ha demostrado que las personas con EHGNA, en un importante porcentaje, tienen disbiosis y los probióticos pueden regular el crecimiento bacteriano, suprimir bacterias patógenas y reforzar la barrera mucosa, pero los mismos autores reconocen que "se necesita evidencia más consistente para corroborar el efecto benéfico de los probióticos y para identificar la cepa idónea..." ¹
Sobre el tratamiento farmacológico de la enfermedad: "Actualmente no existen tratamientos médicos que reviertan la enfermedad por hígado graso y que resuelvan la presencia de grasa dentro del hígado. Algunos estudios han planteado que perder peso podría relacionarse con una regresión de la grasa en el hígado, aumentar su actividad física, mantener una dieta balanceada y evitar consumir alcohol o medicamentos innecesarios. Además, es importante controlar la diabetes y tratar los niveles elevados de colesterol.", de acuerdo a recomendaciones de las Dra. Ariel E. Feldstein y la Dra. Marsha H. Kay, miembros del Departamento de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición y del Departamento de Biología Celular de la Fundación de Cleveland Clinic, en Cleveland, Ohio
Referencia:
1. M. Malaguarnera, M. Vacante, T. Antic, et al. Bifidobacterium longum with fructo-oligosaccharides in patients with nonalcoholic steatohepatitis.