En medio de la actual crisis sanitaria que se vive a nivel mundial a causa del Coronavirus, es necesario retomar el debate sobre lo que está ocurriendo con la Salud en el Ecuador.
El pasado domingo 10 de mayo, en el programa Hora 25 de Teleamazonas, se realizó un análisis sobre esta problemática que sin duda debe ser resuelta a la brevedad. Los inconvenientes son claros: el Sistema epidemiológico posee fallas, la atención médica está desarticulada, y existe ineficiencia en el gasto público, en donde incluso hay casos de corrupción que salen a la luz aun en plena pandemia. Ante esta situación es urgente el desarrollo de un Sistema Nacional de Salud integral con una política pública de salud clara que beneficie a toda la ciudadanía.
El Noticiero médico resalta los principales puntos tratados por parte de los panelistas presentes en el mencionado programa: Raúl Jervis, director del Hospital Metropolitano; Iván Cevallos, ex director del HCAM; Fernando Sacoto, presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Salud Pública e Itamar Rodríguez, ex Subsecreatario de Vigilancia del Ministerio de Salud Pública. Todos coinciden que ya es hora de un pacto o acuerdo Nacional por la Salud, dejando de lado la politiquería para al fin poder caminar hacia una integralidad que permita garantizar el acceso a los servicios de salud a toda la población.
El periodista Andrés Carrión, quien se encargó de moderar el panel, empezó indicando que la salud es una de las principales responsabilidades que tiene el Estado, por lo tanto es indispensable que se permita el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas y acciones que ofrezcan una atención integral de salud a todos los ciudadanos.
La prestación de los servicios de salud debe basarse en principios de equidad, universalidad, solidaridad y deben estar garantizados en base a la calidad, a la eficiencia, a la precaución y a la bioética. Estas premisas son lo esperado más no lo real.
La atención de salud actualmente es manejada por el Ministerio de Salud Pública, la Seguridad Social, en menor medida en algunos municipios y por su puesto desde la medicina privada. Para resumir, existen varios niveles de atención, empezando con el primario, luego el ambulatorio que está en los hospitales, en tercer lugar, el especializado y el cuarto que es la experimentación clínica para lo cual existe únicamente el Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública Instituto Nacional (INSPI).
Coronavirus en Ecuador
En el contexto de pandemia que se vive, ha sido muy claro que existe un Sistema epidemiológico con fallas, además de que no se cuenta con una atención primaria eficiente. Entonces a más del autocuidado, es necesaria la protección del estado. Lamentablemente el proceso de prevención y promoción no funciona al 100% en el país, se habla de que se ha manejado bajo una política curativa y no por una preventiva. En el reportaje presentado en el programa por Andrea Samaniego, se menciona que la salud debe ser vista como una inversión para el futuro, por eso la OMS está interesada en mejorar los sistemas de salud pública de los países vulnerables, aunque hoy por hoy el coronavirus ha demostrado que ningún sistema ha sido lo suficientemente fuerte y Ecuador no es la excepción.
Fernando Sacoto argumenta que las epidemias no se combaten en los hospitales, el mundo lo ha demostrado, por ejemplo, sistemas sólidos como Italia y España, por más sólidos se han desbordado. Por tanto, en la misma epidemia no hubo ninguna actividad de carácter comunitario, el sistema de vigilancia epidemiológica que en este momento están desarrollando algunos municipios por su propia iniciativa, por ejemplo en Manabí. Es imprescindible realizar la labor en la comunidad, en el barrio porque ahí es donde se genera la epidemia.
Por otro lado, Iván Cevallos indica que no es suficiente con el aumento de camas si no se cuenta con los especialistas, no solo es el médico, es el enfermero, el camillero, el personal de limpieza; es todo un equipo médico. Por ejemplo, los médicos de posgrados que trabajan autofinanciados, son explotados. Actualmente hay una crisis porque en años pasados se abandonó la formación del talento humano en salud.
Itamar Rodríguez coincide con la premisa de que las epidemias no se manejan en los hospitales, sino desde las comunidades. Es algo que el Gobierno debe entender y actuar rápidamente. Es un grave error no haber tomado acciones colectivas a tiempo, quien sabe que si se lo hacía a tiempo se hubiera evitado la cuarentena.
El problema de la Salud en Ecuador
Los médicos coindicen en que las falencias del Sistema de Salud no son nuevas. En el presupuesto del 2020 se destinaron 3800 millones de dólares, tan solo 500 más que el año anterior, aun así, el gremio reclama la falta de insumos sobre todo en esta emergencia sanitaria.
Iván Cevallos, indica que en casi todos los países la salud se ha constituido en un elemento de campaña política abandonando el principio esencial que es el de ofrecer a los ciudadanos la posibilidad de atención. Por ejemplo, en los inicios de la Revolución ciudadana hubo buenas ideas, se empezó a construir modelos que permitían llegar directamente hacia la comunidad; había un nivel primario que funcionaba, había una organización territorial que permitía analizar en el territorio la salud de los ecuatorianos. El problema de esto es que se radicalizó el ignorar la importancia del sistema de Salud y se lo tomó como un verdadero bastión político, es decir, una concepción ideologizada y no técnica de la salud.
Itamar Rodríguez, menciona que uno de los principales problemas del daño al Sistema de Salud ha sido involucrar la politiquería que es diferente, pero no hay que dejar que ese aspecto negativo deje de lado algunas cosas positivas porque el decir que no ha habido avances, que no ha habido cambios en el sistema, es un poco negar lo evidente. No se puede negar los avances y tampoco los defectos, ambos son importantes y es desde esa altura que deben proyectarse las nuevas metas. Considera que hace falta más profesionalización, por ejemplo, hay déficit de salubristas y epidemiólogos y eso es porque por un lado no hay suficiente oferta en el país para esas especialidades y además no se las reconoce como tal; entonces cómo se va a estudiar algo que no sea reconocido.
Fernando Sacoto coincide con Itamar Rodríguez en el sentido que no se ha valorado lo anterior y se quiso empezar de cero. Una de las evidencias al respecto es que en los últimos 20 años no ha existido una sola Unidad de Primer nivel, esto es palpable para quienes han estado ya 40 años en la salud pública; ellos pueden saber cómo era antes y cómo es ahora. El problema es que la salud siempre ha estado en la cola de las prioridades políticas, lamentablemente en el gobierno anterior con el amplio presupuesto que se tenía no se logró mayor avance. Es importante tener una política de salud, para que los políticos entiendan lo que hay que hacer correctamente, para que no se limite a construir más hospitales. Itamar Rodríguez discrepa porque siempre se les echa la culpa a los políticos. Pero invita a realizar un análisis de lo ocurrido hace 40 años en donde las principales fallas eran las estadísticas, porque si no se registraba no se iban a tener malos indicadores, que eran muy malas. Ante esta afirmación Fernando Sacoto simplemente menciona que hoy no existe un buen manejo de la información estadística y es evidente que hay errores en ello. Como dato histórico menciona que el Ministerio de Salud Pública se creó en el año 1967, siendo el último en Latinoamérica, pero aun sin tantos recursos, el sistema de vigilancia epidemiológica en el año 1991 reaccionó muy bien frente al cólera.
Para Raúl Jervis, Director Hospital Metropolitano, el problema es que la política de Salud ha sido planteada por políticos y con una visión política y no con una visión técnica. Sí considera que ha habido avances, pero no los mismos avances a la par del desarrollo de la sociedad, de la ciencia, de la tecnología. Más bien se puede hablar de retrocesos, no cabe duda que en los últimos 15 años ha sido devastador para el Ecuador. Concuerda con Fernando Sacoto en decir que antes había mejor control epidemiológico e incluso una medicina preventiva. El problema es que se descuidaron tanto la medicina preventiva como la curativa y se dedicó a hacer simplemente pantalla política y esquemas anti técnicos; y no es cuestión de dinero, es cuestión de organización técnica dejando de lado a los políticos que lo que hacen es inmigrar sus campañas. En general existe una falta de acceso a los sistemas sanitarios de salud. En teoría un 20% puede acceder al IESS, pero el IESS no tiene la capacidad de cubrir; otro porcentaje al Ministerio de Salud que está desbordado; y una pequeña parte al sector privado. No existe la integralidad, no existe la cohesión, no existe la manera de lograr conciertos adecuados que permita un mayor acceso a la población y por eso lamentablemente el déficit del gasto per cápita en salud es triste en Ecuador. Lamentablemente ha habido una ineficiencia en el gasto público en salud, a esto se suma el incremento burocrático, la cantidad de asesores, un desperdicio de los recursos además de una falta de ellos.
Propuestas para solucionar el problema
Es necesario realizar un análisis crítico de lo que se ha dado en todo el periodo de la salud pública, con lo bueno, las dificultades y los avances para con esto poder proyectarse al futuro y mejorar la calidad de atención en todos los niveles.
Raúl Jervis menciona que es importante mirar los sistemas de países donde funcione mejor, por ejemplo, en el vecino Colombia, en donde entre otras cosas luego de una crisis que hubo en los 90, el estado cambió los sistemas sanitarios. Hoy hay actividad descentralizada y se trabaja con el sector privado, lo mismo sucede en Perú y en Chile, no son ideales, pero están mejor. La clave está en no centrarse únicamente en la medicina preventiva porque la curativa también es importante. Hay que tomar en cuenta que la población va envejeciendo y se debe trabajar en una política que beneficie a los cuidados del adulto mayor, porque actualmente aquí en el Ecuador eso es nulo.
Iván Cevallos recalca que no se deben descuidar los modelos preventivos para que no re aparezcan por ejemplo los grandes bocios que iban a operarse en los hospitales; a esto se suma la obesidad, la diabetes, etc. Por otro lado, se debería fortalecer la medicina rural; recuerda que hubo una época que la medicina rural desempeñaba un papel importante pero lamentablemente se les relegó a llenar formularios es decir proporcionar datos estadísticos que les servía para los informes anuales. No se debe volver a caer en el error de limitar el tema salud en la construcción de grandes hospitales, como por ejemplo el de Manabí, en donde no se tiene los especialistas y está prácticamente cerrado porque no se privilegió al equipo de médicos.
Fernando Sacoto habla de la necesidad de una integralidad y recuerda al concepto de Salud Pública como el esfuerzo organizado de la sociedad para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de la población. En Ecuador lo que ha primado es la restauración. Él dice que es necesaria una “Red integrada de servicios de salud” que de fortaleza la atención primaria comunitaria, porque al tratar y curar al paciente en el nivel primario ya no se tiene la necesidad de derivar a los hospitales que muchas veces se llenan con pacientes de diversa complejidad. Hay que tomar conciencia de que se están desperdiciando los recursos y el resultado es que la gente no tiene acceso y tiene dificultades en la calidad. Por tanto, sugiere que haya una comisión de alto nivel, que derive en un Sistema Nacional de Salud con una autoridad sanitaria que debe mirarse para adentro pues no es posible la cantidad de burocracia que desde el gobierno anterior tiene un ministerio, dos viceministerios, 5 subsecretarías, 40 direcciones, 5 coordinaciones, y esto se sigue manteniendo en el gobierno actual porque hay intereses alrededor.
Itamar Rodríguez dice que al hablar de Salud, indiscutiblemente hay otras variables que son parte importante como por ejemplo: la seguridad ciudadana, los espacios para que las personas puedan desenvolverse, la buena alimentación, el agua potable, el alcantarillado, la luz, etc. Todo esto forma parte de lo preventivo y eso se construye con dinero. Por ejemplo, Corea del Sur tiene un gran sistema preventivo que se obtiene de los grandes impuestos que se pone a consumos nocivos. Menciona además que hay un problema con el manejo del presupuesto, pues dentro de los 3800 millones asignados a Salud, están incluidas las asignaciones a los municipios y también para otros sectores. Además, el Ministerio de Finanzas pone muchas trabas y cuando llegan los permisos ya no se puede ejecutar. Ante esto, Raúl Jervis, manifiesta que no es solamente un tema de dinero sino de una correcta estructuración; si se habla de una integralidad en donde una medicina primaria esté bien articulada con la segundaria y la terciaria, las cosas funcionarían bien, si se tiene perfectamente articulado con los municipios no habría esos desfases presupuestarios, lamentablemente eso ha faltado en nuestro país porque se ha manejado con criterio de manejo de feudos individuales.
Sistema Nacional de Salud y COS
Para Fernando Sacoto cuando se habla de salud no se debe limitar únicamente al Ministerio de Salud, tiene que haber un concepto de Sistema Nacional de Salud en el que los dos principales prestadores de servicios puedan articular sus esfuerzos en el marco de una política prioritaria de prevención de la enfermedad y de promoción de la salud, porque como afirma Raúl Jervis muchas veces se duplican los esfuerzos entre el Ministerio de Salud y el IESS dentro de una misma zona, lo cual hace que los recursos se diluyan.
Para ello, Iván Cevallos considera indispensable trazar un Sistema Nacional de Salud, partiendo de la definición del modelo que se requiere, porque eso no está aclarado ni debatido, más bien se ha postergado. La Seguridad Social es sin duda parte fundamental por infraestructura, por capacidad económica, es la institución más solvente del país, pero esa es plata de los afiliados, entonces debe haber una manera de articularse sin perjudicar a quienes han puesto su dinero en el sistema de afiliación, porque no es cuestión de unirse y simplemente tomar el dinero del IESS para administrarlo. Es decir, el Ministerio de Salud tendrá la obligación de poner sus Unidades al nivel de lo que tiene la Seguridad Social y entonces si se podrá trabajar en conjunto.
Itamar Rodríguez discrepa cuando se dice que no hay definiciones del Sistema Nacional de Salud, porque se puede o no estar de acuerdo, pero existen. Lamentablemente hay corruptos que están en ciertos estamentos y dañan la estructura. Pero si hay mecanismos de relacionamiento entre lo público y lo privado, así como abuso de los dos lados. El COS en sus inicios fue muy institucional, después se abrió. Nunca va a haber una fórmula perfecta, pero hay que llegar a tener un marco normativo, pero no se llegan a los acuerdos y está en el aire. Hay que tener un COS que permita tener un marco regulatorio para poder operar. No se puede seguir parados esperando la perfección.
Para Iván Cevallos es indispensable que exista un marco regulatorio, pero insiste que no están de acuerdo en la forma como está planteado al momento. Le preocupa el nivel de Asamblea que se tiene en el país. “El código debe ser discutido este rato y tratar de mejorarlo aunque no sea perfecto”. Raúl Jervis tampoco está de acuerdo y preferiría que no salga así tal como está ahora. No se está usando los recursos de los diferentes actores, no existen las vías de relacionamiento. No aprovecha el sector público de las ventajas del sector privado. Es ahí donde viene la corrupción porque no existen reglas claras porque está la ideología de por medio, la visión perversa de entender que el que tiene un poco más es malo.
Para Fernando Sacoto, el Código Orgánico de la Salud, COS debe comprenderse como un sistema que tiene partes iguales que se articulan para un todo común, aquí en la práctica no es así. El Ministerio de Salud debe tener el rol de rectoría de autoridad sanitaria. Ante esto Iván Cevallos recalca que el problema es que el Ministerio es rector, proveedor, sancionador; el ministerio es todo y por eso se dice que lleva el agua para su propio molino.
Conclusiones
Itamar Rodríguez manifiesta que es importante trabajar sobre acuerdos mínimos, la prevención es importante, pero eso debe estar ligado a recursos, si no hay fuentes de financiamiento para garantizar prevención y promoción se está hablando en el aire. Por otro lado, el talento humano es extremadamente importante y probablemente el más olvidado; ahí interviene la educación superior, la educación básica y debe haber una decisión política de poner al talento humano en su justa dimensión, médicos, enfermeras, tecnólogos e incluso personal administrativo
Es necesario establecer políticas reales de salud que trasciendan un gobierno. Hay un principio fundamental, la salud es un derecho que está en la Constitución. Es cierto que no hay nada gratis en la vida, eso tiene que ser financiado, sin embargo, el concepto de gratuidad va más allá, trata de reflejar el derecho de las personas a recibir la mejor atención posible, tenga o no tenga recursos y lo que se debe discutir es cómo garantizar ese derecho con la participación de todos. Entonces concluye que es necesario la participación de la academia, de la sociedad organizada, participación de cada uno de los estamentos que se relacionan con el buen vivir, decisión política y acuerdos mínimos.
Iván Cevallos manifiesta que se requiere un gran acuerdo nacional para entender que la salud es una necesidad y un derecho de todos. Una de las principales causas para que no se cumpla es la corrupción. La Comisión Nacional Anti corrupción ha demostrado lo que está pasando y hay mecanismos que permiten controlar. El objetivo de esto es lograr que se optimicen los recursos. El mecanismo más simple es volver a crear en la ciudadanía la conciencia de lo que es la pulcritud, lo que es la moral, la ética pública, porque de lo contrario se termina normalizando situaciones de corrupción. “Nadie tiene porque robarse nada de la administración pública”, aquí interviene la participación ciudadana y el control social para vigilar que nuestros recursos sean acertadamente manejados en beneficio de la comunidad.
Raúl Jervis concluye diciendo que el estado tiene tres grandes obligaciones, la salud, la educación y seguridad. Concuerda con el hecho de generar un pacto general que permite la viabilidad; es cuestión de tomar los modelos que existen en el mundo, quizás no aspirar a un modelo europeo que se fue perfeccionado por siglos, pero quizás tomar los modelos más cercanos como el colombiano o el chileno que tratan un manejo integral de estado articulado, un sistema integral que se pueda crear con Voluntad Política.
Para Fernando Sacoto, la salud evidentemente rebasa el ámbito del hospital, hay que entender a la salud como un manejo intersectorial, de varios sectores como agua, saneamiento alimentación, etc., con espacios territoriales de acción. Segundo, el Sistema Nacional de Salud no se refiere únicamente a los servicios, por lo tanto, involucra todo. Por ejemplo, en Costa Rica y Vietnam no tienen un solo fallecido, y lo que tienen en común es una base sólida de atención primaria y comunitaria; tercero, tiene que haber una política que interese a todos y no quedarse solo entre los salubristas, esto deben entender los señores del Comité Empresarial, de la CONAIE, los decisores de Política Nacional, que la Salud tiene que ser defendida porque es un valor social. Finalmente, al estar a meses de un cambio de gobierno, es importante que los candidatos deben de dejar de decir las generalidades sobre la construcción de más hospitales, cuando es fundamental que tengan un compromiso. Sería óptimo gestionar una Comisión Ciudadana de alto nivel que haga respetar lo que es una política de salud basada en evidencias. Que no coloquen a cualquier aventurero, o cualquier inexperto; es hora de que un equipo sólido, íntegro y con conocimientos y experiencia asuma la delicada función de atender la salud de los ecuatorianos.
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