Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
El hígado realiza variadas funciones, todas ellas esenciales para la vida: síntesis de proteínas, almacenamiento de glucosa, hierro y vitaminas, metabolización de toxinas, producción de colesterol y bilis, sintetiza factores de coagulación, etc. El hígado es capaz de repararse a sí mismo, siempre y cuando la agresión sea temporal, pero si la agresión es permanente durante muchos años, el proceso de reparación lo hace con tejido cicatricial que reemplaza a las células del hígado, y este cambio lleva a la pérdida de la arquitectura normal del hígado y consecuentemente una disminución progresiva de sus múltiples funciones. La cirrosis entonces es la consecuencia final de muchas enfermedades hepáticas crónicas.
Generalmente, el daño hepático es irreversible; sin embargo, con un diagnóstico temprano y tratamiento, si es posible, de la causa subyacente, se puede limitar el daño adicional y en casos excepcionales, se lo puede revertir.
Los factores de riesgo que afectan la arquitectura celular hepáticas más comunes son: el uso permanente y excesivo de alcohol, infección con hepatitis viral crónica por hepatitis B (VHB) o hepatitis C (VHC), esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) causada principalmente por obesidad, diabetes y malnutrición.
En menor proporción otras causas de cirrosis son: algunos medicamentos que ocasionan esteatosis, que en grados más avanzados puede evolucionar a la esteatohepatitis y, posteriormente, a la cirrosis.
La hepatitis autoinmune en la que nuestro organismo produce anticuerpos contra las propias células del hígado por razones aún no bien definidas.
Otras enfermedades que raramente pueden causar cirrosis son: Hemocromatosis, Enfermedad de Wilson, deficiencia de alfa-1 antitripsina, fibrosis quística, colangitis esclerosante primaria.
En las fases iniciales, los pacientes están asintomáticos y progresivamente manifiestan cansancio, anorexia, pérdida de peso y masa muscular. En etapas más avanzadas hay sangrado y formación de hematomas con facilidad, edema de extremidades inferiores, prurito, ictericia, ascitis, en hombres pérdida del deseo sexual, atrofia testicular y ginecomastia. La velocidad de progresión desde la fibrosis inicial hasta cirrosis varía de un individuo a otro que podría ser por la magnitud de la exposición al estímulo nocivo y la respuesta inmunológica de cada persona.
Para estandarizar la severidad de la cirrosis se utilizan las escalas de Child-Pugh que se basa en parámetros clínicos y de laboratorio y la clasificación MELD, basada exclusivamente en la severidad de los exámenes de sangre.
Tomado de: Gastroenterología y Hepatología. Puntuaciones de pronóstico de la cirrosis. Vol. 31. Núm. 7.
La clasificación MELD identifica variables de poder pronóstico: valores séricos de creatinina, cifra de bilirrubina, cociente internacional normalizado (INR) y etiología de la enfermedad hepática de base. A partir de estas variables, se obtiene una puntuación (MELD risk score [R]) que es predictiva de supervivencia.
Una variación de la puntuación MELD que incorpora la medición sérica de sodio (MELD-Na) predice con mayor precisión la mortalidad en pacientes cirróticos que la puntuación MELD convencional, y es utilizada por la United Network for Organ Sharing (UNOS, Red unida para compartir órganos) /Organ Procurement and Transplantation Network (OPTIN, Red de procuración y trasplante de órganos)
EL LABORATORIO Y LA CIRROSIS
Para la identificación de las causas de la cirrosis se debe basar en la evaluación clínica, pruebas de rutina para causas frecuentes y pruebas selectivas para causas menos frecuentes. El Laboratorio Clínico es de ayuda diagnóstica en todas las etapas de la cirrosis:
Biometría hemática: los pacientes con cirrosis e hiperesplenismo pueden presentar anemia y un recuento bajo de glóbulos blancos y plaquetas porque la sangre que debería salir de bazo hasta el hígado se congestiona y permanece más tiempo dentro del bazo, que termina eliminando más células sanguíneas en poco tiempo. La anemia es frecuente y suele ser normocítica con una banda ancha de distribución de los eritrocitos. Si existe hemorragia digestiva crónica la anemia es microcítica. La deficiencia de folato provoca anemia macrocítica, en especial en alcohólicos crónicos. La leucopenia está mediada por el hiperesplenismo, la expresión alterada de la eritropoyetina y los factores estimulantes de granulocitos.
Pruebas de coagulación: Los pacientes con cirrosis presentan alteraciones en el sistema de hemostasia como el índice internacional normalizado (INR), el tiempo de protrombina (TP), el de tromboplastina parcial activada (TTPa) y el recuento plaquetario; sin embargo, existen otros factores alterados en la cirrosis: niveles elevados del factor de Von Willebrand (FvW) y de factor VIII, y disminuidos los factores anticoagulantes también sintetizados por el hígado como la proteína C, proteína S y la antitrombina III. Como consecuencia, se produce un rebalanceo entre los factores pro y anticoagulantes creando un estado de adecuada hemostasia.
Las pruebas convencionales de coagulación no reflejan con precisión los cambios hemostáticos y el riesgo de hemorragia en el paciente con cirrosis. Las pruebas viscoelásticas (PVE) permiten una evaluación más completa y detallada de la homeostasia de la coagulación en pacientes con cirrosis, en comparación con las convencionales.
La tromboelastografía (TEG) es una técnica de laboratorio que evalúa la coagulación sanguínea en tiempo real. Proporciona información integral sobre la formación, estabilización y lisis del coágulo, lo que permite una evaluación más completa de la función de la coagulación. La TEG mide la viscoelasticidad de la sangre durante la formación de un coágulo. La TEG detecta trastornos de la coagulación, tanto hereditarios como adquiridos e identifica deficiencias de factores de coagulación, disfunción plaquetaria e hiperfibrinólisis.
Enzimas: Los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) suelen estar moderadamente elevados, o pueden ser normales. Hallazgos de laboratorio de AST más altos que de ALT (especialmente relación AST/ALT > 2), sugieren alcoholismo y daño hepático. Las concentraciones de fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) en general son normales y, si aumentan, indican colestasis u obstrucción biliar.
Bilirrubinas: la concentración de bilirrubina suele ser normal, pero aumenta cuando la cirrosis progresa, en particular en la colangitis biliar primaria. El hígado cirrótico no puede eliminar la bilirrubina y ésta pasa a acumularse en el torrente sanguíneo (niveles elevados de bilirrubina en sangre) y el exceso de bilirrubina se deposita en la piel (ictericia).
Orina oscura y heces claras: La orina oscura se produce porque el exceso de bilirrubina en la sangre es filtrado por los riñones, y ocasiona el color oscuro de la orina y la falta de bilirrubina y sus derivados en el intestino delgado provoca la ausencia de color en las heces siendo las heces blancas su manifestación clínica.
Proteínas en sangre: el hígado es responsable de producir varias proteínas, incluyendo la albúmina. La disminución de albúmina es causa de desnutrición y es uno de los factores causales de edemas y ascitis. La disminución de la vitamina K, está relacionada con la coagulación de la sangre y es otra razón porque los pacientes con cirrosis avanzada presentan mayor facilidad de tener sangrados.
Hepatitis B crónica: la detección del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y el anticuerpo del núcleo de la hepatitis B (anti-HBcAb) confirma hepatitis B crónica. La hepatitis B crónica con carga viral muy baja de HBV puede ocurrir en la coinfección por HBV/HDV.
Hepatitis C: la detección de anticuerpos séricos contra la hepatitis C (anti-HCV) y HCV-RNA confirma el diagnóstico
Hepatitis autoinmune: sugerida por un alto título de anticuerpos antinucleares (ANA) y confirmado por la hipergammaglobulinemia (IgG) y la presencia de otros autoanticuerpos (p. ej., anticuerpos anti-músculo liso o antimicrosomales hepáticos/renales tipo 1)
Hemocromatosis: son datos de sospecha el aumento del hierro sérico y la saturación de transferrina y confirmada con pruebas genéticas para detectar el regulador de hierro homeostático (HFE)
Deficiencia de alfa-1 antitripsina: nivel sérico bajo de alfa-1 antitripsina y confirmada con genotipificación/fenotipificación
Cáncer del hígado: pacientes con cirrosis hepática tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de hígado, especialmente si la causa es por el alcohol o la hepatitis viral. La determinación de alfafetoproteína (AFP) puede ayudar, aunque sin mayor especificidad y sensibilidad porque puede estar elevado en ciertas afecciones no cancerosas, como la misma cirrosis y la hepatitis y algunas veces las concentraciones de AFP son normales incluso cuando hay un cáncer de hígado.
El diagnóstico directo de certeza se realiza mediante la elastografía hepática y la biopsia hepática.
Biopsia hepática: por ser invasiva y estar sujeta a errores asociados con la obtención de la muestra, no siempre está indicada, aunque es el patrón de referencia para el diagnóstico de cirrosis. Se requiere biopsia hepática en estas circunstancias:
Si los criterios clínicos y las pruebas no invasivas no son concluyentes para el diagnóstico de cirrosis o su etiología.
Para confirmar o descartar amiloidosis o colangitis esclerosante de pequeños conductos
Evaluar la gravedad y/o la actividad de hepatitis autoinmunitaria.
Para confirmar la cirrosis hepatopatía congestiva y trastornos hepáticos raros.
Yorumlar