Víctor Manuel Pacheco.
Endocrinólogo.
Sociedad Ecuatoriana de Endocrinología.
Academia Ecuatoriana de Medicina.
La historia de las enfermedades, como la de la humanidad, reconoce momentos de inflexión. Puntos en los que se cambia de tono o se da una torsión en el desarrollo del conocimiento sobre la enfermedad, modificando sin retorno, la comprensión de sus mecanismos y su práctica asistencial.
El 14 de noviembre de 1921 se produjo uno de esos momentos en la historia de la diabetes mellitus: Banting y Best leyeron públicamente, por primera vez, los resultados de sus experimentos –realizados desde el 27 de julio de 1921- sobre el uso de extractos obtenidos de páncreas atróficos y degenerados por ligadura de los conductos, en los niveles de glucosa de canes trasformados en diabéticos por pancreatectomía.
El nombre que se pensó primero para la todavía “substancia X” hipoglucemiante del extracto pancreático fue el de “isletina”, siendo McLeod –a esa fecha jefe del Departamento de Fisiología- quien propuso el de “insulina”, recuperando la denominación dada a la hipotética hormona de los islotes por De Meyer en 1909 y Schaffer en 1916. El reconocimiento pionero del hallazgo, y de su valía por el otorgamiento del Premio Nobel de 1923, no está exento de controversias y de esfuerzos por recuperar la memoria histórica: el alemán Zuelzer, los norteamericanos Scott y Murlin, el francés Gley y sobre todo el rumano Paulescu, no deberían borrarse de nuestros engramas de memoria de la investigación médica de la diabetes. La geopolítica y la suerte juegan a veces con la gloria de los hombres.
La purificación de la substancia, y el aislamiento de sus cristales, lo lograría Abel en 1927, y Hagedorn, Scott y Fisher describirían, en 1936, la prolongación del efecto antidiabético de la insulina cuando se le incorporan protaminas, especialmente protamina-cinc.
El descubrimiento de la insulina y su uso compasivo, pero con éxito en los primeros pacientes, modificaron el paradigma terapéutico de la diabetes mellitus. Se cambia de la teoría médica basada en la especulación y de prácticas fundamentadas en la observación empírica, a aquellas originadas en la experimentación diseñada y en la verificación científica de sus hipótesis. Para el caso de la disglucemia de la diabetes, se abandona el tratamiento con base exclusiva en la práctica de dietas restrictivas extremas, como única oferta temporal de supervivencia con calidad de vida bajo mínimos; o del bicarbonato o el opio como paliativos en los momentos terminales de la cetoacidosis, a esquemas de tratamiento que resultan en mejor calidad y esperanza de vida.
En 1978 se logra la síntesis de la molécula de insulina humana por la técnica de ADN recombinante en un gen introducido en una bacteria de Escherichia Coli, y en 1986 por manipulación biotecnológica del hongo Saccharomyces. La insulina recombinante fue así la primera proteína producida por biotecnología de ADN recombinante aprobada para su uso por los organismos de control de fármacos para uso humano: menos inmunogénica, de producción rápida y prácticamente en cantidades infinitas.
La búsqueda de proteínas que reproduzcan la acción fisiológica de control de la glucosa obtenido por una secreción basal de insulina más picos de liberación postprandial relacionados con la hiperglucemia del momento, y el interés comercial para lograrlo, llevó a la modificación en la secuencia, sustitución o reemplazo de diversos aminoácidos en la cadena de la insulina resultante de biosíntesis. Desde 1976 se crea el análogo lis-pro, la insulina aspart o glulisina de tiempo de acción corto o ultracorto, y de glargina, detemir o deglulec de vida media prolongada, por modificación de la secuencia o incorporación de aminoácidos en diferentes posiciones.
La evolución del conocimiento de la diabetes mellitus y el consecuente de la insulina es paradigmática del desarrollo del pensamiento y práctica médica y de las teorías de investigación biomédica: se parte de la descripción de la clínica de la enfermedad hasta llegar, por ahora, a la propuesta de modificación de las noxas tóxicas y los determinantes genéticos involucrados en su origen e historia natural.
La línea de tiempo de la historia de la diabetes va del hecho descriptivo de su presentación clínica en el papiro de Ebers, a los hallazgos anatómicos de Herófilo y Rufo de Éfeso de los órganos y tejidos relacionados, luego a la presunción deductiva filosófica de su etiopatogenia, al descubrimiento de la insulina como elemento rector en su patogenia, a la demostración de su fisiopatología, al desarrollo de fármacos y terapéuticas que modifiquen o coarten la historia natural, a la comprensión de su impacto individual y social, a la identificación y entendimiento de los mecanismos moleculares y de allí, a la identificación de genes y a su manipulación. Finalmente, por ahora, a la codificación genética y a la propuesta de procesos de transhumanismo que modifiquen ese código, sin dejar de lado la posibilidad de trasplantes de órganos homólogos o heterológos, o el desarrollo de máquinas artificiales que los suplan.
El cambio del paradigma clínico de la diabetes mellitus se da aún en países periféricos como Ecuador: la primera publicación científica en el país sobre diabetes mellitus, identificada por nosotros, la hizo Manrique en la Gaceta Médica (Guayaquil) de 1893. En ella se señala el modelo terapéutico de la dieta restrictiva como única alternativa de tratamiento, al igual que en el artículo de León de 1920 en la Revista del Centro de Estudiantes de Medicina (Quito). La incorporación de la insulina al tratamiento de la diabetes se evidencia en el país en los trabajos científicos de Jijón de 1932 y De la Torre de 1935, publicados en los Archivos de la Facultad de Ciencias Médicas, o de Quevedo en 1938, en la Revista de la Caja del Seguro.
A 100 años del descubrimiento de la insulina y de desarrollo superlativo que tuvo sobre el tratamiento de la diabetes, una investigación actual de la práctica clínica en Ecuador evidencia que los médicos especialistas han adoptado los modelos terapéuticos señalados por las recomendaciones universales, tanto en referencia a los patrones farmacológicos (insulina y antidiabéticos orales) como en la prescripción de estilos de vida saludables (alimentación y ejercicio físico). Sin embargo, y de acuerdo a los índices epidemiológicos de mortalidad y los reportados para complicaciones crónicas -mayores que las señalados universalmente- estos patrones fracasan parcial o totalmente en el control metabólico de la enfermedad, como resultado de una serie de variables entre las que cuentan la falta de desarrollo del sistema nacional de salud, las condiciones económicas de la población, y la deficiencia en educación sanitaria poblacional y formación médica continua. Es hora de que asumamos esos retos.