INFECCIONES FÚNGICAS INVASIVAS (IFI)

Ramiro Salazar Irigoyen

Médico Patólogo Clínico

Son un grupo de enfermedades ocasionadas por un conjunto variado de hongos oportunistas, que inciden de manera casi exclusiva en pacientes inmunodeprimidos.

Destacan la candidiasis, la aspergilosis, la mucormicosis y la criptococosis . En las dos últimas décadas ha existido un aumento progresivo de las micosis sistémicas con morbilidad y mortalidad elevadas.

El más importante hongo, por su frecuencia en las IFI, es el género Cándida, que está formado por más de un centenar de especies, de ellas, una docena poseen verdadera importancia como causantes de enfermedad en el ser humano.

La especie más frecuentemente implicada en IFI es Candida albicans, en los últimos años han aparecido especies distintas: Candida krusei, Candida glabrata y Candida parapsilosis, asociada principalmente al manejo de catéteres intravenosos centrales, especialmente en unidades neonatales. Estas especies habitualmente son menos sensibles a los antifúngicos.

Entre los hongos filamentosos, las infecciones por especies de Aspergillus cada vez es mayor en pacientes con neutropenia prolongada, así como en receptores de trasplantes y otros inmunodeprimidos.

Otras micosis invasoras son raras, por ejemplo las meningitis causadas por Cryptococcus neoformans, en pacientes con infección por el VIH avanzada.

La candiduria no se considera IFI, y por ello sólo está recomendado el tratamiento de la candiduria en pacientes sintomáticos, neutropénicos, receptores de trasplantes renales y los que serán sometidos a manipulaciones urológicas y en todos los casos debe considerarse o descartarse que la candiduria sea producto de una candidiasis sistémica.

Diagnóstico de laboratorio de las micosis invasoras

Para conseguir una identificación correcta del hongo causal de la infección es imprescindible recoger la muestra clínica que mejor represente al foco de la infección.

Las muestras estériles tienen mayor sensibilidad y especificidad ya que la presencia de la forma micótica, antígeno o material genético que se detecte sería clínicamente valorable.

El diagnóstico de IFI en el Laboratorio se basa en la utilización de diferentes técnicas:

• observación microscópica directa

• cultivo convencional

• detección de antígeno y anticuerpos

• técnicas de reacción de polimerasa en cadena (PCR).

Observación microscópica directa. La observación microscópica se puede realizar mediante tinción de Gram que permite la visualización de estructuras levaduriformes del género Candida o por la tinción con blanco de calcoflúor y su posterior examen al microscopio de fluorescencia. La utilización de contrastes (tinta china, tinta Parker o azul de lactofenol) y técnicas argénticas, la hematoxilina-eosina, el Giemsa, el azul de metileno y el PAS, aumentan la sensibilidad de la microscopia. El examen directo puede ser más sensible que el cultivo porque el crecimiento del hongo puede verse inhibido en pacientes que han recibido tratamiento antifúngico previo, mientras en estos mismos pacientes la forma micótica puede seguir siendo visible aún con tratamiento previo. Sin embargo, los exámenes microscópicos -salvo contadas excepciones- no sirven para identificar la especie causante de la infección.

Cultivo convencional. Con el cultivo se puede identificar el microorganismo y el estudio de sensibilidad in vitro. A las 24-48h de incubación es posible aislar la mayoría de levaduras y hongos filamentosos de crecimiento rápido.

Detección de antígeno de manano El manano es un antígeno de pared de algunas especies de Candida: C. albicans, C. glabrata y C. tropicalis. Mediante técnicas de inmunoensayo como ELISA se detecta de forma combinada antígenos y anticuerpos con una alta sensibilidad y especificidad. La detección conjunta de manano y de anticuerpos antimanano es útil en sujetos neutropénicos y la positividad se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de candidiasis invasora e incluso a la aparición de manifestaciones clínicas.

Sin embargo, hay que considerar que por la alta prevalencia de anticuerpos antimanano en la población sana o colonizada, no toda prueba positiva puede ser interpretada como candidiasis invasiva, en caso de duda diagnóstica se deben investigar otros anticuerpos más específicos sobre todo los dirigidos frente a antígenos expresados en la fase micelial de C. albicans como los antimicelio. que presentan una alta sensibilidad especificidad, y permite el seguimiento evolutivo de la infección

Detección de antígeno de glucano El glucano es parte de la pared fúngica que se libera durante la infección y puede detectarse en líquidos biológicos en pacientes con micosis invasoras: aspergilosis, candidiasis, pneumocistosis,y criptococosis. Tiene un alto valor diagnóstico si se combina con otros métodos como el cultivo

Hemocultivos. Para el diagnóstico de candidemia, debe realizarse 3 venopunciones de 20ml en diferentes zonas anatómicas en un periodo de 30min y se introducen en 3 frascos aerobios, 3 anaerobios y medios de cultivo habituales para hongos y medios diferenciales que ayudan a distinguir entre las diferentes especies de Candida, luego incubar al menos durante 7 días en sistemas automatizados validados. En la actualidad los hemocultivos son una alternativa válida para el diagnóstico de candidemias.

Detección de ácidos nucleicos. La detección de ácidos nucleicos en el diagnóstico de las micosis profundas, basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que permite la amplificación de cantidades muy pequeñas de ADN, es una alternativa válida pero en la práctica clínica no es utilizada de forma rutinaria debido a la falta de estandarización a las distintas metodologías empleadas, aunque cada vez existen más indicios que parecen apoyar la utilización de PCR en el diagnóstico de las micosis.

Para mejorar la sensibilidad de las pruebas individuales en el diagnóstico micológico, se recomienda ´combinar metodologías que incluyan técnicas de cultivo, inmunológicas y moleculares.

Prueba de sensibilidad a los hongos o Fungigrama

En la actualidad se observa un fenómeno de resistencia de parte de los hongos a fármacos antimicóticos debido a varias causas: aparición de nuevas especies patógenas,

prescripción exagerada de antimicóticos como profilaxis o terapias que no cumplen las dosis recomendadas en dosis o tiempo.

En general se consideran que las resistencias a los hongos son de tres tipos:

Resistencia intrínseca: cuando ningún miembro de la especie es sensible a una droga determinada Ej.: Candida krusei tiene resistencia natural al fluconazol y la Candida parapsilosis puede presentar resistencia intermedia a algunas equinocandinas.

Resistencia primaria: cuando una cepa normalmente sensible al antimicótico presenta resistencia a éste sin haber estado en contacto con el antifúngico debido a mutaciones que ocurren al azar. Ej.: C. albicans y resistencia a la 5-fluorcitosina.

Resistencia secundaria: cuando una cepa previamente sensible al antifúngico adquiere resistencia después de que el hongo ha estado en contacto con ese compuesto. Ej: C. albicans se vuelve resistente a la 5-fluorocitosina o fluconazol.

Los mecanismos mediante los cuales un hongo puede adquirir resistencia a antifúngicos son celulares y moleculares:

Los mecanismos celulares más importantes son: cambio a cepas más resistentes: cepas endógenas con resistencia intrínseca, mutaciones no cromosomales, con expresión transitoria, que da como resultado células temporalmente resistentes (resistencia epigenética), C. albicans va a depender, como principal factor de virulencia, a su capacidad de adhesión, que favorece la formación de un complejo denominado biopelícula que le permite adherirse firmemente a los tejidos del huésped propiciando la invasión y diseminación de la infección, actuando como un importante mecanismo de resistencia antifúngica.

Los mecanismos moleculares de resistencia son: alteraciones en el ingreso del antifúngico por mutación de la enzima que permitía su ingreso, alteraciones por modificación o degradación intracelular del fármaco, alteraciones de otras enzimas que participan en la vía biosintética del ergosterol, bombas de eflujo que expulsan al fármaco una vez ingresado antes que pueda actuar sobre el target específico.

Cándida utiliza principalmente dos mecanismos de resistencia a un azol: por mutaciones moleculares de las enzimas relacionadas en la síntesis del ergosterol y bombas de eflujo: ATP-binding cassette (ABC) y facilitadores mayores (MF).

Como se ha establecido que los hongos también pueden generar mecanismos de resistencia hay que determinar cuándo se debe solicitar las pruebas de sensibilidad denominadas fungigrama o antifungigrama, se recomienda sea en las siguientes situaciones:

• fracaso terapéutico

• profilaxis previa con anti fúngicos de paciente con IFI

• aislamiento de una especie poco frecuente, con sensibilidad in vitro desconocida.

Para la realización de los estudios de sensibilidad a los hongos hay dos estándares internacionales: National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), de los Estados Unidos, y el (EUCAST), que es un estándar europeo

La actividad in vitro de los anti fúngicos se evalúa mediante métodos de dilución en medios sólidos (dilución en agar) o líquidos (dilución en caldo): la menor concentración de antifúngico (expresada en unidades/ml o mg/ml) que inhibe el desarrollo del hongo es la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) e interpretados a las categorías cualitativas de sensible (S), moderadamente sensible (MS), intermedio (I) o resistente (R).

En el campo de la investigación se han implementado técnicas proteómicas para la determinación de la resistencia al fluconazol en C. albicans y C. glabrata, reconociendo que existen nuevas moléculas relacionadas con dicha resistencia utilizando como técnica de elección la electroforesis.

Interpretación de los resultados

El valor de CIM in vitro debe interpretarse con una correlación clínica de manera obligatoria ya que los factores del huésped in vivo juegan un rol importante en la respuesta al tratamiento. Además, la lectura de la CIM, al ser en algunos casos visual, dificulta la correcta interpretación y es por estas razones que no siempre la susceptibilidad in vitro predice el éxito del tratamiento y no siempre la resistencia in vitro predice fallas en el tratamiento.

El uso de métodos estandarizados en la lectura del CIM y establecer puntos de corte validados de acuerdo a cada metodología ha permitido mejorar la calidad del reporte y disminuir los resultados erróneos y se han podido detectar cepas intrínsecamente resistentes a los antifúngicos y cepas con CIMs más elevadas que lo habitual, asociado a falla terapéutica. Con el conocimiento de la resistencia secundaria se ha podido cambiar la terapia de los pacientes o ajustar la dosis de acuerdo al CIM encontrado.

La resistencia a los antifúngicos es un serio problema de salud y los fármacos que generan mayor resistencia son los azoles.

El estudio in vitro debe considerar que hay levaduras intrínsecamente resistentes:

• C. krusei es naturalmente resistente a los azoles

• C. lusitaniae a la anfotericina B

• C. parapsilosis presenta sensibilidad intermedia a equinocandinas

Los estudios in vitro reflejan una resistencia variada de acuerdo a los estudios realizados: en un estudio realizado en Paraguay a finales del 2020 sobre candidemias encuentran que:

• C. albicans tuvo una resistencia del 2,8 % a fluconazol y el 0.6% a voriconazol

• C. parapsilosis fue resistente en un 4.4% a fluconazol y 2.5% a voriconazol,

• C. glabrata fue resistente a fluconazol en el 8%

• Una resistencia global para el fluconazol y voriconazol del 3,6%.

Estos resultados muestran una similitud a los reportes en otros países de América Latina. (Gustavo Aguilar et.al. RevPanam Salud Pública 2020.Identificación y perfil de sensibilidad de Candida spp. aisladas de hemocultivos en hospitales de Paraguay. Published online 2020 Sep 23)

En relación a la anfotericina B, que es el principal representante de los antifúngicos poliénicos, la susceptibilidad in vitro es muy alta tanto en C. albicans como Candida no albicans (C. glabrata, C. tropicalis y C. parapsilosis), en la mayoría de estudios reportan 100% de sensibilidad y solo en casos excepcionales se observó resistencia a este antifúngico en C. krusei.

Las equinocandinas: la literatura reporta resistencia entre 2,9% y 3,1%, en la mayoría de los casos corresponde a una resistencia adquirida postexposición. Los resultados de un metanálisis muestran que las equinocandinas tienen una eficacia no inferior en comparación con las formulaciones de anfotericina B, con menos interrupciones que en el brazo de comparación cuando se usan para el tratamiento de la candidiasis invasiva en niños. (Andrés de Llano JM, Ochoa Sangrador C. Las equinocandinas son una alternativa de eficacia similar a la anfotericina B en candidiasis invasiva. Evid Pediatr. 2019;15:10).