Importancia de la aldosterona

El cardiólogo Bertram Pitt, MD, profesor emérito en la Universidad de Michigan en Ann Arbor, Michigan, pionero en la investigación sobre la aldosterona, que con 93 años, sigue activamente involucrado en el campo y en difundir la importancia de esta hormona a menudo pasada por alto.¹  

La producción excesiva de aldosterona es responsable de alteraciones cardíacas hemodinámicas y no hemodinámicas mediadas en muchos pacientes con hipertensión y, por tanto, contribuye al riesgo de IC. El Dr. Pitt sugiere que es hora de pensar más en el exceso de aldosterona en poblaciones hipertensas específicas, así como reposicionar a los antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM) como tratamiento de primera línea en algunos pacientes hipertensos.¹

¿Y si existiera una forma sencilla y relativamente económica de reducir la incidencia de insuficiencia cardíaca (IC), enfermedad renal, ictus y deterioro cognitivo? el Dr. Pitt, dijo que sí: prueba de aldosterona. Si pudiéramos mejorar en las pruebas de aldosterona y en tratar a personas con una alta proporción aldosterona-renina o niveles bajos de renina, tendríamos una incidencia mucho menor de estas condiciones, estamos hablando de salvar a millones de personas y muchos millones de dólares, pero no hacemos demasiado al respecto.

A pesar de toda la evidencia que existe sobre la desregulación de la aldosterona en enfermedades, muy pocos clínicos están midiendo las proporciones aldosterona-renina.

Aldosterona

La aldosterona es una hormona mineralocorticoide producida en las glándulas suprarrenales y su secreción es estimulada por la vía del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS).

Tras unirse a los receptores mineralocorticoides, principalmente en los riñones, promueve la reabsorción del sodio urinario, aumentando el volumen intravascular y la presión arterial.

Cuando está en equilibrio, la sustancia desempeña un papel clave en la regulación de la presión arterial, los electrolitos y la homeostasis de líquidos. Sin embargo, el exceso de aldosterona —o aldosteronismo— es más común de lo que se creía anteriormente.

El exceso de aldosterona expande el volumen plasmático, lo que conduce a hipertensión, incluso cuando la vía RAAS está suprimida con fármacos antihipertensivos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). La aldosterona elevada con actividad plasmática de renina suprimida es la causa de aproximadamente el 30% de los casos de hipertensión resistente.² El aldosteronismo primario está presente en aproximadamente el 10% de las personas con hipertensión, muchas de las cuales son asintomáticas.

Más allá de la vía RAAS, el exceso crónico de aldosterona circulante favorece la inflamación y fibrosis del corazón, los vasos vasculares y los riñones, lo que provoca daños en órganos terminales,³ independientemente de sus efectos sobre la presión arterial. Los resultados: enfermedad coronaria, hipertrofia ventricular izquierda, infección cardíaca y fibrilación auricular.

Una nueva guía de 2025 de la Sociedad Endocrina,⁴ recomienda medir la aldosterona sérica y la proporción aldosterona-renina en todos los pacientes con hipertensión recién diagnosticada para detectar el aldosteronismo primario. El aldosteronismo se define como aldosterona sérica > 20 ng/dL o una proporción aldosterona-renina ≥ 20:1.

Según Pitt, los niveles de aldosterona también deben comprobarse en cualquier paciente con:

hipertensión incontrolada; variabilidad significativa en la presión arterial, que es señal de un aumento de la activación de la aldosterona; hipertensión nocturna no inmersora; hipertensión sensible a la sal; o hipertensión y obesidad concomitantes porque representan entre el 65% y el 78% de los casos de hipertensión primaria.

Los clínicos deberían ser conscientes de las causas primarias y secundarias del aldosteronismo, aunque los niveles de aldosterona son altos en ambos tipos, los niveles de renina y la proporción aldosterona-renina difieren entre ambas formas de la enfermedad.

Algunas categorías de pacientes merecen un análisis más detallado al interpretar los niveles de aldosterona. En personas mayores, por ejemplo, los niveles de aldosterona pueden ser normales o incluso disminuir debido a la disminución de la actividad renina-angiotensina relacionada con la edad, mientras que la regulación alza de los receptores mineralocorticoides en el músculo liso vascular puede aumentar la actividad de los receptores. Esta actividad aumentada puede causar inflamación vascular a pesar de los niveles normales de aldosterona.

Si un paciente tiene exceso de aldosterona, será más fácil controlar su hipertensión dirigiéndose específicamente a ese mecanismo, dijo Pitt. Eso implica utilizar antagonistas de los receptores de aldosterona, ahora llamados antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM). La categoría incluye las fórmulas esteroideas espironolactona y eplerenona, y una no esteroideada, la finerenona.

Pitt fue el investigador principal del ensayo RALES, publicado en The New England Journal of Medicine en 1999,⁵ que incluyó a 1663 pacientes con IC grave que ya estaban bajo un inhibidor de la ECA, un diurético de lazo y, en la mayoría de los casos, digoxina. Añadir espironolactona al régimen redujo el riesgo de muerte por cualquier causa en un 30%, un hallazgo principalmente impulsado por menores riesgos de morir por IC progresiva o muerte súbita por causas cardíacas.

Un estudio posterior de la eplerenona de segunda generación de ARM,⁶ mostró mejores resultados en pacientes con disfunción ventricular izquierda tras un infarto de miocardio.

Dosis por dosis, la eplerenona es menos potente que la espironolactona para reducir la presión arterial, pero la dosis puede ajustarse para lograr efectos similares. La finerenona también es una opción, aunque menos asequible.

Aunque los datos son sólidos para tratar la hipertensión y reducir tanto la IC como la mortalidad cardiovascular, las ARM no se prescriben tan ampliamente como otros fármacos que actúan a lo largo de la vía RAAS, concretamente los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina.

El uso más amplio de los ARM podría marcar una gran diferencia en los resultados cardiovasculares, dijo Gregg Fonarow, MD, director del Centro de Miocardiopatía Ahmanson-UCLA y codirector del Programa de Cardiología Preventiva de UCLA. A lo largo de los años, Fonarow ha defendido un mayor uso de ARM para afecciones como la fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca.

Existe una desconexión entre los beneficios probados de las ARM en ensayos clínicos aleatorizados, las recomendaciones de las guías de clase I y su uso real en la práctica clínica, lo cual es especialmente cierto para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) y disfunción ventricular izquierda tras infarto de miocardio, según Fonarow. La diferencia puede atribuirse a varios factores. Muchos clínicos subestiman el papel de la aldosterona en la fibrosis miocárdica, la inflamación vascular y la arritmogénesis. El sistema RAAS tiende a verse a través de los inhibidores de la ECA y los ARB [bloqueadores de los receptores de angiotensina], por lo que los ARM se consideran terapias complementarias más que fundamentales.

La combinación de efectos secundarios esteroides como ginecomastia, miedo a la hiperpotasia y la necesidad de monitorizar regularmente el potasio sérico y la función renal suelen relegar las ARM a un relego de "quizá más tarde". Estos factores limitan el uso de los ARM, especialmente en adultos mayores y personas con insuficiencia renal.

La necesidad de monitorizar la función potasio y renal puede disuadir el uso en entornos ambulatorios concurridos o entre clínicos que no conocen sus matices.

Fonarow también insta a los clínicos a considerar otras estrategias para reducir el riesgo de hiperpotasemia asociada a las ARM. Por ejemplo, en algunos casos, se puede usar un diurético, un inhibidor SGLT2 o un inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina en lugar de un inhibidor de la ECA o ARB en pacientes con IC y enfermedad renal crónica.

Los ARM están infrautilizados a pesar de recomendaciones claras en ciertos grupos de pacientes, como aquellos con HFrEF o disfunción ventricular izquierda post-miocardio, señaló Fonarow. Incluso con indicaciones claras, los clínicos suelen recurrir por defecto a betabloqueantes e inhibidores de la ECA o ARBs, pasando por alto las ARM junto con otras terapias guiadas por guías a menos que se provoquen síntomas graves o hospitalización.

Fonarow también es autor principal de estudios que evalúan iniciativas de mejora de la calidad, como IMPROVE-HF y el más reciente IMPLEMENT-HF. Estos estudios han demostrado que el uso seguro de los ARM puede mejorarse. Nuestro estudio de 2024 alcanzó tasas de utilización del 80% o más entre los pacientes elegibles con HFrEF.

Si el objetivo es bajar los niveles de aldosterona, ¿funcionaría mejor bloquear la producción de la propia aldosterona? Una categoría investigativa de fármacos, los inhibidores de la aldosterona sintasa, bloquea esta enzima en las glándulas suprarrenales para detener la producción de aldosterona en la fuente. A diferencia de las ARM, que bloquean la unión de receptores, los inhibidores de la aldosterona sintasa reducen la aldosterona circulante, mitigando algunos de los efectos fuera del objetivo.

En la hipertensión resistente, especialmente en los casos causados por aldosteronismo primario, los estudios sugieren que los inhibidores de la aldosterona sintasa como el baxdrostat, lorundrostat y dexfadrostat pueden proporcionar un control superior de la presión arterial sin los efectos secundarios de las ARM. Por ejemplo, un estudio de baxdrostat publicado en octubre de 2025,⁷ mostró un mejor control de la hipertensión resistente y no controlada en pacientes que ya tomaban dos o tres otros antihipertensivos, incluido un diurético.

En la IC, los inhibidores de la aldosterona sintasa podrían complementar o reemplazar a las ARM, especialmente en pacientes intolerantes a la espironolactona o la eplerenonona, sugirió Fonarow. También pueden tener un papel en los síndromes cardiorrenales. Al reducir la fibrosis impulsada por la aldosterona y la retención de sodio, los inhibidores de la aldosterona sintasa pueden beneficiar a los pacientes con disfunción renal y cardíaca comórbida.

Los inhibidores de la aldosterona sintasa son mejor tolerados y mucho más específicos que los ARM, así que en ese sentido son un gran avance, coincidió Pitt. Pero no creo que debamos saltar sin más pruebas.

Señaló que faltan estudios comparativos directos entre los ARM e inhibidores de la aldosterona sintasa. Y aunque bajar la presión arterial es importante, lo que es más importante son los resultados: prevenir la IC, la enfermedad renal, el ictus y el deterioro cognitivo. Aún no disponemos de datos para estos resultados con inhibidores de aldosterona sintasa, ni de datos comparativos entre ARM e inhibidores de aldosterona sintasa.

Tanto Pitt como Fonarow insisten en que se merece más atención a la aldosterona. La hipertensión es la segunda causa principal de IC, observó Pitt en un artículo de 2024 sobre la llamada a la acción. ¿La conclusión de su llamada a la acción? "Una consideración más amplia del exceso de aldosterona y un tratamiento dirigido más temprano a la aldosterona pueden ayudar a reducir sustancialmente la carga de la IC causada por la hipertensión."

Referencias

1. Pitt B, Brown JM, Vaidya A, Diez J. Reevaluando el manejo de la hipertensión: Tiempo para prevenir la insuficiencia cardíaca mediada por aldosterona. Eur J insuficiencia cardíaca. febrero de 2024; 26(2):195-198. doi: 10.1002/ejhf.3141. Publicado en formato electrónico 18 de enero de 2024. PMID: 38239030; PMCID: PMC11418401.

2. Bioletto F, Bollati M, Lopez C, Arata S, Procopio M, Ponzetto F, Ghigo E, Maccario M, Parasiliti-Caprino M. Aldosteronismo primario e hipertensión resistente: una visión fisiopatológica. Int J Mol Sci. 2022 27 de abril; 23(9):4803. doi: 10.3390/ijms23094803. PMID: 35563192; PMCID: PMC9100181.

3. Lin X, Ullah MHE, Wu X, Xu F, Shan SK, Lei LM, Yuan LQ, Liu J. Riesgo cerebro-cardiovascular, daño en órganos objetivo y resultados del tratamiento en el aldosteronismo primario. Front Cardiovasc Med. 2022 2:8:798364. doi: 10.3389/fcvm.2021.798364. PMID: 35187110; PMCID: PMC8847442.

4. Gail K Adler, Michael Stowasser, Ricardo R Correa, Nadia Khan, Gregory Kline, Michael J McGowan, Paolo Mulatero, M Hassan Murad, Rhian M Touyz, Anand Vaidya, Tracy A Williams, Jun Yang, William F Young, Maria-Christina Zennaro, Juan P Brito, Aldosteronismo Primario: Una guía de práctica clínica de la Endocrine Society, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volumen 110, Número 9, Septiembre de 2025, páginas 2453–2495, https://doi.org/10.1210/clinem/dgaf284.

5. Bertram Pitt, M.D., Faiez Zannad, M.D., Willem J. Remme, M.D., Robert Cody, M.D., Alain Castaigne, M.D., Alfonso Perez, M.D., Jolie Palensky, M.S., Janet Wittes, Ph.D. El efecto de la espironolactona en la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca grave. N Engl J Med 1999; 341 (10):709-717. DOI: 10.1056/NEJM199909023411001

6. Bertram Pitt, M.D., Willem Remme, M.D., Faiez Zannad, M.D., James Neaton, Ph.D., Felipe Martinez, M.D., Barbara Roniker, M.D., Richard Bittman, Ph.D., Steve Hurley, B.S., Jay Kleiman, M.D., Marjorie Gatlin, M.D. Eplerenona, un bloqueador selectivo de aldosterona, en pacientes con disfunción ventricular izquierda tras un infarto de miocardio. N Engl J Med 2003; 348 (14): 1309-1321. DOI: 10.1056/NEJMoa030207

7. Flack JM, Azizi M, Brown JM, Dwyer JP, Fronczek J, Jones ESW, Olsson DS, Perl S, Shibata H, Wang JG, Wilderäng U, Wittes J, Williams B; Investigadores de BaxHTN. Eficacia y seguridad de Baxdrostat en hipertensión no controlada y resistente. N Engl J Med. 2025 9 de octubre; 393(14):1363-1374. doi: 10.1056/NEJMoa2507109. Publicado en formato electrónico 30 de agosto de 2025. PMID: 40888730; PMCID: PMC7618089.