La gran mayoría de los pacientes con hígado graso no alcohólico (EHGNA) son atendidos en los entornos de atención primaria y endocrinología. Solo cuando llegan a la enfermedad más avanzada son referidos a los especialistas en hígado.
La Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE), copatrocinada por la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas, presentaron en la Reunión Anual de AACE 2022, las nuevas guías de práctica clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad del hígado graso no alcohólico, que fueron publicadas simultáneamente en Endocrine Practice.¹
Las guías, son las primeras que se dirigen específicamente a los entornos clínicos de atención primaria y endocrinología.
Incluyen 34 recomendaciones de práctica clínica basadas en la evidencia para la detección, el diagnóstico, el manejo y la derivación.
El espectro de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD) varía desde la esteatosis no progresiva hasta las condiciones progresivas de esteatohepatitis no alcohólica (NASH), NASH fibrótica y cirrosis NASH en etapa terminal. La EHNA, a su vez, es una de las principales causas de cáncer de hígado. NAFLD también está fuertemente asociado con la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2, la aterogénesis y la disfunción miocárdica.
La prevalencia global de NAFLD es de aproximadamente 25% y NASH, alrededor de 12% a 14%. Un estudio reciente,² encontró que entre los pacientes en clínicas endocrinas y de atención primaria, más del 70% de los pacientes con diabetes tipo 2 y más del 90% con diabetes tipo 2 que tenían un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg / m² también tenían NAFLD, y más del 20% de esos pacientes tenían fibrosis hepática significativa.
La mayoría de los casos de NAFLD se diagnostican incidentalmente cuando las personas se someten a una ecografía o una tomografía computarizada por otra razón. En aproximadamente el 70 por ciento de los casos, las enzimas hepáticas son normales.
La identificación temprana y la estratificación del riesgo de los pacientes con EHGNA, especialmente el grado de fibrosis hepática, son necesarias para reducir los costos de atención médica y clasificar las referencias injustificadas de atención especializada.
Según los expertos, una estrategia de detección eficaz puede identificar a estos pacientes en entornos de atención primaria y endocrinología y pueden beneficiarse de una derivación adecuada a hepatólogos antes del desarrollo de complicaciones de hipertensión portal, enfermedad hepática descompensada y carcinoma hepatocelular.
La guía exige la detección de todos los pacientes con alto riesgo de NAFLD, incluidos aquellos con prediabetes, diabetes tipo 2, obesidad y/o dos o más factores de riesgo cardiometabólicos, o aquellos con esteatosis hepática encontrada en imágenes y/o aminotransferasa plasmática persistentemente elevada (durante más de 6 meses).
La prueba de detección recomendada es el índice de fibrosis-4 (FIB-4), calculado a partir de la edad del paciente, el nivel de AST, el recuento de plaquetas (PLT) y el nivel de ALT: puntaje FIB-4 = edad (años) x AST (U/L )/[PLT (109/L) x ALT ½ (U/L).
Aprobado recientemente por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA), se ha demostrado que el FIB-4 ayuda a identificar enfermedades hepáticas en entornos de atención primaria.
El FIB-4 estratifica a los pacientes en riesgo bajo, intermedio o alto de fibrosis hepática.
Los pacientes con bajo riesgo pueden ser manejados en entornos de atención primaria o endocrinología con un enfoque en el manejo de la obesidad y la prevención de enfermedades cardiovasculares.
Los pacientes con riesgo intermedio, se recomienda una segunda prueba no invasiva, ya sea una medición de la rigidez hepática mediante elastografía o una prueba mejorada de fibrosis hepática (ELF). Si se determina que el paciente tiene un alto riesgo o aún es indeterminado después de dos pruebas no invasivas, se recomienda derivarlo a un especialista en hígado para realizar más pruebas, incluida una posible biopsia.
Aquellos que se encuentren en alto riesgo con FIB-4 también deben ser derivados a hepatología. En los grupos de riesgo intermedio y alto, el manejo debe ser multidisciplinario, incluido un hepatólogo, un endocrinólogo y otros profesionales para prevenir tanto la enfermedad cardiovascular como la progresión a la cirrosis, dicen las pautas.
En el diagnóstico no se trata de diagnosticar grasa en el hígado, se trata de diagnosticar fibrosis, o el riesgo de fibrosis clínicamente significativa, ahí es donde radica realmente el desafío.
Los autores de la guía resumieron los tratamientos actuales y futuros para NAFLD.
Se recomienda la intervención en el estilo de vida, la reducción del riesgo cardiovascular y la pérdida de peso para quienes tienen sobrepeso u obesidad para todos los pacientes con EHGNA, incluidos programas estructurados de pérdida de peso, medicamentos contra la obesidad y cirugía bariátrica, si está indicada.
Actualmente no hay medicamentos aprobados por la FDA específicamente para la EHNA, pero se ha demostrado que la pioglitazona, aprobada para la diabetes tipo 2, y los agonistas del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), aprobados para la diabetes tipo 2 y la pérdida de peso, son efectivos en el tratamiento de la afección y la prevención de la progresión.
La guía también incluye una sección sobre diagnóstico y manejo de NAFLD en niños y adolescentes. Aquí, el FIB-4 no se recomienda porque no es preciso debido a la parte de edad de la ecuación, por lo que las pruebas de enzimas hepáticas se usan en pacientes pediátricos considerados de alto riesgo debido a factores clínicos. El manejo es similar al de los adultos, excepto que no todos los medicamentos utilizados en adultos están aprobados para su uso en niños.
Referencias
Romina Lomonaco; Eddison Godínez Leiva; Fernando Bril; Sulav Shrestha; Lydia Mansour; Jeffrey Budd; et all. La fibrosis hepática avanzada es común en pacientes con diabetes tipo 2 seguida en el entorno ambulatorio: la necesidad de detección sistemática. Cuidado de la diabetes 2021;44(2):399–406. https://doi.org/10.2337/dc20-1997