Ramiro Salazar Irigoyen
MEDICO PATOLOGO CLINICO
Las glándulas suprarrenales son órganos de forma triangular ubicados en la parte superior de ambos riñones encargadas de producir hormonas que ayudan a regular el metabolismo, el sistema inmunitario, la presión arterial, la respuesta al estrés y otras funciones del organismo humano. Las glándulas suprarrenales forman parte del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, en donde el hipotálamo actúa como el termostato del cuerpo detectando la mayoría de los elementos fisiológicos involucrados en la homeostasis, se conecta directamente a la glándula pituitaria, que recepta las órdenes del hipotálamo y envía señales a varios órganos y glándulas, incluidas las glándulas suprarrenales, para su ejecución.
Se dividen en dos partes: la porción externa o corteza suprarrenal y la porción interna o médula suprarrenal.
Las hormonas sintetizadas por la corteza suprarrenal son: cortisol, aldosterona, dehidroepiandrosterona (DHEA) y esteroides androgénicos. La médula suprarrenal secreta las denominadas “hormonas del estrés”, como la adrenalina y la noradrenalina.
Cortisol: es una hormona glucocorticoide que ayuda en varias funciones importantes del cuerpo humano:
regular la presión sanguínea
suprimir la inflamación
aumentar el azúcar sanguíneo y controlar el uso de grasas, proteínas y carbohidratos
controlar el ciclo de sueño y vigilia
obtener mayor energía momentánea para manejar mejor una situación de emergencia.
El proceso para que las glándulas suprarrenales produzcan cortisol se da en respuesta al eje hipotalámico-hipofisario-adrenal que se inicia cuando el hipotálamo produce hormona liberadora de corticotropina (CRH) que estimula la glándula pituitaria a secretar hormona adrenocorticotropa (ACTH) y ésta estimula las glándulas suprarrenales para producir y liberar cortisol en sangre, dependiendo de la cantidad de cortisol la ACTH se regula automáticamente mediante un mecanismo de retroalimentación negativa. La producción excesiva de cortisol no regulada responde a trastornos como nódulos en las suprarrenales o producción excesiva de ACTH por un tumor en la glándula pituitaria en la mayoría de los casos.
Aldosterona: regula la presión arterial y ciertos electrolitos (sodio y potasio). Envía señales a los riñones para que éstos absorban más sodio en el torrente sanguíneo y liberen potasio en la orina y de esta manera también ayuda a regular el pH de la sangre.
Dehidroepiandrosterona (DHEA): ayuda a producir otras hormonas, incluidas la testosterona y el estrógeno, sin embargo, los ovarios y los testículos producen estrógenos y andrógenos en cantidades mucho mayores. Los niveles naturales de DHEA alcanzan su punto máximo en la edad adulta temprana y luego disminuyen naturalmente conforma avanza la edad.
Adrenalina y noradrenalina: secretadas por la médula suprarrenal tienen funciones similares: aumenta la frecuencia y la fuerza de las contracciones cardíacas, aumenta el flujo sanguíneo a los músculos y el cerebro, relaja los músculos lisos de las vías respiratorias y ayuda al metabolismo de la glucosa. Se activan en situaciones de estrés físico y emocional para soportar una tensión inusual del cuerpo humano. El exceso de producción de las hormonas del estrés de la glándula suprarrenal puede causar trastornos físicos como cardiopatías o emocionales como ansiedad o depresión.
Los trastornos de la glándula suprarrenal son muy diversos debido a las características histológicas y funcionales y se producen esencialmente por una producción insuficiente (hipofunción) o muy abundante (hiperfunción) de ciertas hormonas y también hiperplasia o tumores con cuadros clínicos específicos para cada disfunción o tumor.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (ENFERMEDAD DE ADDISON)
La insuficiencia suprarrenal puede ser primaria por insuficiencia propia de las glándulas suprarrenales (enfermedad de Addison) o insuficiencia suprarrenal secundaria por enfermedades del hipotálamo o la hipófisis.
La insuficiencia suprarrenal primaria es rara y se puede deber a trastornos autoinmunes, factores genéticos, infecciones causadas por micosis sistémica, tuberculosis o SIDA, muy ocasional la causa es cáncer (linfoma, metástasis cáncer pulmón, mama, estómago, colon) y más rara aún la quirúrgica por suprarrenalectomía total bilateral.
Los síntomas son muy variables, pero se desarrollan de manera progresiva e incluyen: fatiga, anorexia, dolor abdominal y náuseas, hiperpigmentación de la piel, vitíligo, debilidad o dolor muscular, deshidratación y presión arterial baja.
Excepcionalmente, los síntomas aparecen repentinamente y se conoce como insuficiencia suprarrenal aguda o crisis suprarrenal aguda o crisis de Addison, que puede llevar al choque o insuficiencia grave de los riñones. Aunque no se conocen con certeza las causas podría ser por situaciones importantes de estrés, trauma físico o emocional, cirugía o una enfermedad grave.
Se recomienda que en pacientes con diabetes tipo 1, tiroiditis autoinmune, enfermedad de Graves, vitiligo, enfermedad celiaca o anemia perniciosa se debería investigar signos o síntomas de insuficiencia suprarrenal.
Pruebas de laboratorio: En la insuficiencia suprarrenal primaria, se produce una falla en la producción de todas las hormonas esteroidales, mientras que en la insuficiencia suprarrenal secundaria sólo hay déficit de cortisol por la falta del estímulo de ACTH.
Las pruebas de laboratorio que sugieren una insuficiencia suprarrenal son: hiponatremia, hiperkalemia, hipercalcemia sin hiperfosfemia, hipoglicemia, aunque en etapas tempranas de la enfermedad pueden estar normales.
El cortisol basal menor de 3 µg/dl o bajo 15µg/dl en una situación de estrés importante son muy sugestivos de falla suprarrenal, pero como el cortisol no se altera mayormente en etapas iniciales la medición de ACTH plasmática es importante porque tiene doble utilidad ya que estará por sobre el rango normal en la insuficiencia suprarrenal, pero también permite diferenciar si se trata de una insuficiencia primaria o secundaria. Los pacientes con una falla suprarrenal primaria presentan altos niveles de ACTH (>100 pg/mL), en tanto que los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria no presentan niveles elevados de ACTH.
Otras pruebas utilizadas para el diagnóstico son: la prueba de estimulación con 250µg de ACTH como método de confirmación diagnóstica. La respuesta máxima a esta prueba a los 30 minutos del estímulo varía entre 18.5 y 23µg/dl de cortisol en personas normales.
Las personas con enfermedad de Addison tienen poco o ningún aumento en las concentraciones de cortisol porque las glándulas suprarrenales ya no estarían aptas para responder a la ACTH.
Otras pruebas que con menos frecuencia se utilizan como ayudas diagnósticas son la prueba de estimulación de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) ayuda a identificar una insuficiencia secundaria si los resultados de la prueba de la ACTH no son claros. Se cuantifica ACTH en sangre antes y 30, 60, 90 y 120 minutos después de la inyección de CRH. Si hay daño hipofisiario no producirá ACTH en respuesta a la inyección de CRH y esto hará sospechar con certeza insuficiencia suprarrenal secundaria.
Un incremento lento en las concentraciones de ACTH sugiere una insuficiencia suprarrenal terciaria.
La renina plasmática (ARP) tomada en posición supina se encuentra aumentada debido a la disminución de los niveles de aldosterona.
La presencia de anticuerpos anti-21 hidroxilasa permite confirmar la etiología autoinmune. La etiología infiltrativa, hemorrágica o infecciosa se puede ayudar por pruebas de imagen.
La insuficiencia suprarrenal también puede ser el resultado de un trastorno genético llamado hiperplasia suprarrenal congénita en donde se ha demostrado que los niños que nacen con esta patología les falta una enzima necesaria para producir cortisol, aldosterona o ambas. Simultáneamente experimentan un exceso de andrógenos, lo que puede llevar a ciertas características masculinas en las niñas y a una pubertad precoz en los niños.
La hiperplasia suprarrenal congénita solo en casos severos se puede diagnosticar al nacer porque los recién nacidos pueden sufrir de la presencia genitales ambiguos, deshidratación y vómitos. Los casos leves con pobre sintomatología pueden permanecer sin diagnosticar durante años.
HIPERCORTISOLISMO (SÍNDROME DE CUSHING)
Este síndrome se produce, a diferencia de la Enfermedad de Addison, por la producción excesiva de cortisol en las glándulas suprarrenales en la mayoría de los casos o por la sobreproducción de hormona adrenocorticotropa (ACTH) por un tumor benigno en la glándula pituitaria y de etiología exógena por el consumo excesivo y prolongado de esteroides externos, como prednisona o dexametasona.
La diferencia de síndrome de Cushing y enfermedad de Cushing radica en que síndrome indica un cuadro clínico generado por un exceso de corticosteroide de cualquier etiología, mientras que la enfermedad se refiere a una hiperfunción de la corteza suprarrenal estimulada por un exceso de ACTH hipofisaria. La enfermedad de Cushing generalmente tiene como etiología un adenoma de la glándula hipófisis.
Los síntomas del Síndrome de Cushing que pueden presentarse todos o la mayoría de ellos son: aumento de peso con depósitos de grasa en la cara (cara de luna llena con una apariencia pletórica ), debajo de la parte posterior del cuello (la “joroba de búfalo”) y en el abdomen, adelgazamiento de brazos y piernas, estrías púrpuras en el abdomen, vello en la cara, fatiga y debilidad muscular, piel frágil, hipertensión arterial y en ocasiones se acompaña de diabetes, litiasis renal y osteoporosis. En los niños a menudo existe detención del crecimiento. En mujeres con tumores suprarrenales y el consecuente aumento de la producción de andrógenos puede desarrollar hirsutismo y otros signos de virilización.
El pseudo-Cushing se denomina a las alteraciones como depresión, diabetes mal controlada, alcoholismo activo, síndrome de ovario poliquístico y obesidad mórbida causadas por las alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y en especial el exceso de producción de glucocorticoides endógenos, en donde el hipercortisolismo puede simular muchos de los cambios anotados.
Pruebas de laboratorio: Previo al estudio del hipercortisolismo, se deberá averiguar por el uso de corticoides, ya sea oral, inhalado, rectal, tópico o inyectable, con el fin de descartar un hipercortisolismo exógeno. Una vez descartada esta razón las técnicas para determinar cortisol son:
En sangre: el cortisol matinal debe estar más alto que el cortisol en la tarde para lo cual se aplican dos tomas: am (a las 8 de la mañana y pm (a las 4 de la tarde) para establecer la relación entre ambas. En condiciones normales, la cortisolemia oscila entre 5 y 25 mcg/dL en la mañana (entre las 6 y las 8 am) y disminuye gradualmente hasta < 1,8 mcg/dL a la medianoche.
Medición de ACTH plasmática: la concentración de ACTH puede determinar la causa del síndrome de Cushing. Los niveles indetectables basales en respuesta a la hormona liberadora de corticotropina (CRH), sugieren una causa suprarrenal primaria. Las concentraciones elevadas sugieren una causa hipofisaria o una fuente ectópica.
Determinación de cortisol libre urinario de 24 horas (CLU): mide el cortisol libre, no unido a la proteína transportadora llamada Cortisol Binding Globulin (CBG) y, por lo tanto, no se afecta su determinación con el uso de los estrógenos orales. Se determina en una muestra de orina de 24 horas. Los valores esperados de CLU, normalmente no superan los 100μg/día, niveles mayores de 3-4 veces del valor máximo confirman el hipercortisolismo. Dos a tres muestras normales generalmente excluyen el diagnóstico.
Cortisol salival nocturno: es útil cuando se sospecha síndrome de Cushing cíclico o intermitente. Los resultados se interpretan como positivos cuando los resultados obtenidos durante dos noches consecutivas superan el punto de corte establecido por cada laboratorio. No es influenciado por el uso de estrógenos orales y los falsos positivos pueden ser por contaminación de la saliva con sangre, alteración del sueño y fumadores.
Test de Nugent: se utiliza para determinar una producción patológica de cortisol y consiste en administrar 1mg de dexametasona por vía oral a las 23 horas y medir el nivel de cortisol plasmático a las 8 AM del día siguiente. En una persona sin alteraciones del eje hipotálamo -hipófisis- adrernal se espera un descenso de los niveles de cortisol matinal menores a 1,8μg/dL. Esta sencilla prueba puede dar falsos positivos por interferencia de drogas como estrógenos orales, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital o rifampicina que aumentan el clearance hepático de dexametasona.
CONSIDERACIONES FINALES
Ante la sospecha de alteraciones de las glándulas suprarrenales por hipo o hipercortisolismo, el laboratorio puede ayudar mediante:
Estudios de rutina bioquímica básica, todos los electrolitos y perfil renal.
Antes de cualquier estudio averiguar sobre el uso de corticoides exógenos.
En etapas tempranas de alteración suprarrenal estos exámenes suelen estar dentro de límites normales.
Cortisol basal matutino y vespertino. El cortisol basal menor de 3 µg/dl o bajo 15µg/dl en una situación de estrés importante son muy sugestivos de falla suprarrenal
Ante la sospecha de hipocortisolismo el examen de elección es la prueba de estimulación con ACTH sintética.
Los exámenes de elección frente a la sospecha de hipercortisolismo son: cortisol post dexametasona 1mg nocturno, cortisol libre urinario 24 horas y cortisol salival nocturno
Para discriminar el origen del síndrome de Cushing el examen que más ayuda es la determinación de ACTH plasmática: si está aumentado es de origen hipofisario o ectópico y si está muy baja o suprimida es de origen suprarrenal.
En mujeres con uso de anticonceptivos orales el examen de elección es el cortisol salival nocturno.