Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
La gastroenteritis aguda (GEA) es una inflamación del revestimiento del estómago y los intestinos que puede ser causada por virus, bacterias o parásitos. Se define como la disminución de la consistencia y un aumento en el número de las deposiciones. En ocasiones puede ir acompañada de vómitos, dolor abdominal y fiebre. Su duración para considerarla aguda siempre debe ser menor de 2 semanas, pero habitualmente dura menos de 7 días. En los niños, es importante considerar el cambio en la consistencia de las eposiciones más que el número de estas, sobre todo en los lactantes que pueden tener un número elevado de deposiciones de manera habitual. Se define como gastroenteritis prolongada cuando dura entre dos y cuatro semanas y crónica cuando dura más de cuatro semanas. La infección mayoritariamente se produce cuando una persona se lleva la mano a la boca después de tocar un objeto contaminado por heces infectadas (trasmisión fecal-oral). Es por esto por lo que en la prevención de la GEA son útiles medidas de saneamiento y adecuada manipulación de agua y alimentos, además de vacunas contra algunos de los 0gérmenes causales (rotavirus).
Es necesario diferenciar diarrea de disentería y la principal diferencia es que la diarrea a0fecta primordialmente al intestino delgado, mientras que la disentería lo hace al colon.
En la diarrea las heces son blandas o líquidas mientras que en la disentería puede adicionalmente haber moco o sangre, dolor abdominal, calambres y en ocasiones fiebre.
Las diarreas pueden complicarse por deshidratación, mientras que la disentería sin tratamiento adecuado además de la deshidratación puede provocar absceso hepático, artritis posinfecciosa y síndrome urémico hemolítico, dependiendo del germen causal.
La etiopatogenia de la diarrea se explica cuando el volumen de agua y electrolitos presente en la luz intestinal supera la capacidad de absorción del colon. Esto ocurre por dos motivos: aumento de la secreción o una disminución de la absorción. Los microorganismos patógenos pueden ocasionar daño en la mucosa intestinal directamente con invasión de la mucosa: diarreas invasivas o a través de toxinas. Cualquiera sea la razón se produce un daño físico y funcional en los mecanismos de absorción, una estimulación de la eliminación de agua y electrolitos y un daño en las hidrolasas de la mucosa lo que favorece la deshidratación y la desnutrición.
Las diarreas pueden ser: osmótica, secretora, inflamatoria o infecciosa y diarrea por alteración de la motilidad intestinal.
La diarrea osmótica se produce cuando algunas personas no pueden absorber adecuadamente solutos hidrosolubles como los edulcorantes artificiales y fructosa que se encuentran comúnmente en productos como la goma de mascar, jugos de frutas y bebidas. Otras causas de diarrea osmótica son la intolerancia a la lactosa causada por deficiencia de lactasa, la administración como laxantes de sales de magnesio (hidróxido y sulfato) y fosfato de sodio y también puede ser causada por la ingesta excesiva de ciertos alimentos. Este tipo de diarrea cede con el ayuno, porque está ligado a la alimentación del paciente.
La diarrea secretora: en este caso el intestino secreta más electrolitos y agua de los que absorbe debido a una alteración en los canales de transporte a través del epitelio intestinal y las causas más frecuentes son: infecciones, ingesta de grasas no absorbidas, ciertos fármacos y diversos secretagogos intrínsecos y extrínsecos. Por la pérdida de bicarbonato en las heces se puede provocar una acidosis metabólica generalizada, que se manifiesta por una respiración rápida y fatiga. La diarrea secretora es causada por gérmenes patógenos en la mayoría de los casos. Y los fármacos que pueden estimular directamente las secreciones intestinales son: quinidina, quinina, catárquicos, aceite de ricino, prostaglandinas, entre las más frecuentes. Algunos tumores endocrinos producen secretagogos, como los carcinomas medulares de tiroides y tumores carcinoides.
La diarrea inflamatoria (exudativa): puede ser causada por una infección, por la inflamación de la mucosa, exudación hacia la luz, y múltiples secretagogos y toxinas bacterianas que afectan la función de los enterocitos; pero también puede producirse por: alergia alimentaria, celiaquía, gastroenteritis eosinofílica, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, entre otras.
Diarrea por alteración de la motilidad intestinal: el tránsito intestinal rápido y la menor superficie alteran la absorción de líquidos y causan diarrea. No es causada por alimentos o por agentes infecciosos. Las causas más comunes son resección o derivación del intestino delgado o grueso, resección gástrica y sobre todo la enfermedad inflamatoria intestinal o el Síndrome del Intestino Irritable (SII). Otras causas son la colitis colágena o linfocítica, la enfermedad celíaca y el hipertiroidismo.
La diarrea puede ser causada por más de uno de estos mecanismos. Una adecuada historia clínica ayuda en establecer la etiología probable de la diarrea:
La diarrea aguda y acuosa en caso de viaje, consumo de alimentos posiblemente contaminados o en un brote con muchas personas afectadas puede ser de etiología infecciosa.
La diarrea acompañada de sangre sugiere una infección por gérmenes entero-invasivos, aunque también puede ser sangrado diverticular o colitis isquémica, y en jóvenes hay que descartar enfermedad inflamatoria intestinal si los episodios son recurrentes.
Si la diarrea es posterior a la ingesta de alimentos en altas cantidades (p. ej., grasas) sugiere intolerancia alimentaria, o si es posterior a la administración reciente de antibióticos por varios días podría ser causada por Clostridium difficile (también hoy llamado Clostridioides difficile)
En el síndrome del intestino irritable (SII) o en la enfermedad inflamatoria intestinal el dolor abdominal se alivia con la defecación, mientras las de origen infeccioso el dolor puede persistir después de las deposiciones, se mantiene a pesar del ayuno y puede ir acompañada de sangre o pus.
EL LABORATORIO CLINICO EN LA DIARREA
La diarrea aguda de menos de 4 días de evolución generalmente no requiere exámenes de laboratorio, excepto en niños, ancianos o pacientes inmunocomprometidos, en cuyo caso debe solicitarse un hemograma completo, electrólitos y creatinina, además de un estudio coprológico y si hay antecedentes de antibioticoterapia reciente, análisis de toxina de C. difficile.
En la muestra de heces debe realizarse un examen microscópico en busca de parásitos, se investiga sangre oculta, grasa (por la tinción de Sudán) y calprotectina fecal o lactoferrina fecal para detectar enfermedad inflamatoria intestinal.
En 2019 la American Gastroenterological Association sobre la evaluación en laboratorio de la diarrea funcional y del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (síndrome del intestino irritable-D) recomiendan un valor umbral de 50 mcg/g para la calprotectina fecal. El punto de corte para niños menores de 4 años se establece entre 100 y 250 μg/g considerándose positivo a partir de 250 μg/g
La calprotectina fecal (CPF) es una proteína contenida principalmente en el citoplasma de neutrófilos y en la membrana de monocitos y macrófagos activados. A nivel del tracto gastrointestinal, patologías inflamatorias con distinta etiología provocan un aumento de la permeabilidad de la mucosa que induce la migración de granulocitos y monocitos hacia el lumen intestinal.
La lactoferrina es una proteína liberada por los neutrófilos, los que son atraídos hacia el área inflamada donde liberan lactoferrina y es por ello por lo que aumenta la cantidad de lactoferrina en las heces. La lactoferrina es útil para distinguir entre las enfermedades de causa inflamatoria y de causa no inflamatoria. Se pueden observar concentraciones elevadas de lactoferrina cuando existe enfermedad inflamatoria intestinal de origen bacteriano o parasitario y en el cáncer de colon. Lactoferrina no proporciona información acerca de la causa ni localización de la inflamación.
Concentraciones bajas de lactoferrina, en cambio indicarían causa no inflamatoria como el síndrome del colon irritable o diarreas debidas a infecciones gastrointestinales virales.
En niños que están siguiendo lactancia materna puede darse un resultado falso positivo porque la leche de la madre contiene lactoferrina.
No existe ningún beneficio al realizar calprotectina y lactoferrina simultáneamente, siendo al momento la primera más importante porque se ha estudiado más ampliamente.
ETIOLOGÍA DE LA GASTROENTERITIS AGUDA INFECCIOSA
Los microorganismos varían de acuerdo con la edad del paciente y a las condiciones socioeconómicas y sanitarias de la región. En países con mejores condiciones sanitarias, predomina la etiología viral, mientras que las bacterias y parásitos son más frecuentes en zonas más pobres y menores condiciones higiénicas. Las variaciones por edad se producen porque los niños pueden estar más expuestos a gérmenes patógenos por la manipulación de juguetes y otros objetos contaminados, la falta de higiene de manos, los cambios en los hábitos alimentarios, pero también la edad puede ser determinante y disminuye el riesgo de infecciones gastrointestinales con la edad después de haber adquirido una respuesta inmune efectiva o puede aumentar por la presencia de comorbilidades.
En la actualidad los gérmenes causales han cambiado con respecto al pasado inmediato debido a las medidas tomadas por la pandemia de COVID que obligó al uso de mascarilla y una higiene de manos más riguroso y frecuente que favoreció también para evitar infecciones gastrointestinales, además de la mayor tasa de vacunación contra el rotavirus que ha desplazado a este virus como principal agente viral causal de GEA, posicionando a Norovoirus y Sapovirus como los que con más frecuencia causan infección, en especial en niños menores de 5 años.
Por otra parte, el El Dr. Greg Vanichkachorn, director del Programa para Rehabilitación de la Actividad después de la COVID en Mayo Clinic afirma que …..”A pesar de que todavía no estamos seguros, existen varias maneras por las cuales la infección por COVID-19 puede ocasionar problemas gastrointestinales. Por ejemplo, la membrana intestinal tiene gran cantidad de receptores que el virus SARS-COV2 utiliza para invadir las células. La inflamación general producida por la infección también puede alterar a las bacterias normales que viven en el intestino y estimular algunos nervios del sistema gastrointestinal”, lo que estaría provocando la presencia de gérmenes emergentes o reemergentes como causales de trastornos gastrointestinales.
Frente a esta nueva realidad, el diagnóstico molecular se ha convertido en la técnica de elección para el diagnóstico de enfermedades infecciosas sobre todo virales. El Sistema FilmArray realiza la extracción, amplificación y detección de material genético y analiza una variedad de patógenos que causan infecciones gastrointestinales. Esta prueba está indicada solo en:
diarrea con sangre
diarrea con fiebre alta (39°C o más)
diarrea frecuente (10 o más deposiciones acuosas en 24 horas)
diarrea con deshidratación clínica
diarrea nosocomial
diarrea en pacientes inmunosuprimidos
brotes de gastroenteritis a una parte-no todos- los afectados.
En las muestras de heces fecales estudiadas por el sistema Filmarray en el período enero-mayo del año 2023 en el Laboratorio Clínico NOVALAB destacan la detección de bacterias como E. coli Enteropatógeno (ECEP) y Entero agregativa (ECEA) y Clostridium difficile y de los virus Norovirus, Adenovirus y Sapovirus en porcentajes importantes como gérmenes causales de diarreas
Fuente: Novalab
En la actualidad norovirus (NoV) se considera uno de los agentes virales más frecuentes de gastroenteritis transmitida por el agua, los alimentos y superficies contaminadas. El Dr. Wilbur Chen, especialista en enfermedades infecciosas en la Universidad de Maryland, lo describe como un virus "robusto" porque puede sobrevivir en las superficies por largo tiempo y el número de partículas del virus para causar la enfermedad es mínimo.
Los Sapovirus (SaV), anteriormente conocidos como «virus Sapporo-like,» causan gastroenteritis aguda en humanos y ganado porcino. Estos virus fueron detectados como la causa de un brote de gastroenteritis en un orfanato en Sapporo (Japón), y de allí proviene su nombre. SaV se considera una causa importante de gastroenteritis en niños menores de 5 años. Los síntomas clínicos de infección por sapovirus son: heces acuosas, náuseas, vómitos y ocasionalmente fiebre. SaV se transmite por la vía fecal-oral a partir de agua y alimentos contaminados, y a través del contacto de persona a persona.
Los adenovirus afectan con más frecuencia a niños menores de 2 años. La característica distintiva de la gastroenteritis por adenovirus es la diarrea persistente de 1 a 2 semanas porque en ocasiones los hidratos de carbono no absorbidos como resultado de la malabsorción en el intestino afectado empeoran los síntomas al causar diarrea osmótica.
La gastroenteritis por E. coli es causada por varios subtipos diferentes de la bacteria y las manifestaciones clínicas varían según el subtipo, pero la mayoría de ellos se asocia a diarrea acuosa, que puede llegar a ser severa, asociada a vómitos. La E. coli entero hemorrágica (ECEH) puede producir diarrea con sangre y eventualmente desencadenar síndrome hemolítico urémico
La infección por Clostridium difficile afectaba casi con exclusividad a pacientes hospitalizados tratados con antibióticos, pero con la aparición de la cepa hipervirulenta NAP1 ahora hay casos extrahospitalarios y deben ser investigados en la actualidad en pacientes con diarrea de etiología desconocida.