Dra. Magaly Macias
Médica Endocrinóloga
Galactorrea es la secreción láctea de la glándula mamaria fuera del embarazo y lactancia, o más allá de 6 meses tras el parto en una madre no lactante. Puede ser bilateral y variar en cantidad y ritmo; es generalmente fisiológica o se debe a una etiología benigna. Un 40-50% de las mujeres pudieran presentar “galactorrea no puerperal o galactorrea idiopática”.¹ La galactorrea en los hombres es altamente sugerente de un Prolactinoma.²
Hay que diferenciarla de otras secreciones mamarias, por la presencia de papilomas intraductales (tumor benigno de los conductos mamarios) que puede producir una descarga de líquido sanguinolento. Además de la ectasia ductal mamaria, el cáncer de mama y la mastitis.¹
La galactorrea es sugerente del aumento de la hormona prolactina, lo que se denomina hiperprolactinemia, éste es el trastorno más común del eje hipotálamo-hipofisario, responsable de 20 a 25% de los casos de amenorrea secundaria y del 70% de los casos del síndrome galactorrea-amenorrea.³ Es más frecuente en mujeres entre 20 y 50 años de edad. Es excepcional en niños y adolescentes.⁴
La prolactina es una hormona que se sintetiza en la hipófisis anterior. Su acción principal es el inicio y mantenimiento de la lactancia. En el cuerpo humano se la encuentra en varias isoformas: la monomérica con un peso molecular de 23 kDa representa el 65-85 % de la prolactina circulante. Existen otras formas circulantes, como la big prolactin (40-60 kDa) y la big-big prolactin (macroprolactina: > 150 kDa), las cuales representan menos del 20 % de la prolactina circulante.¹‾⁴’⁵
Cuadro clínico
En los hombres la hiperprolactinemia causa, principalmente, disfunción eréctil, disminución de la libido e infertilidad. En las mujeres da lugar a oligomenorrea o amenorrea (90%), galactorrea (25%) e infertilidad por anovulación crónica. En caso de hipogonadismo crónico inducido por la hiperprolactinemia, existe una disminución de la densidad mineral ósea en ambos sexos.¹’⁴’⁵
Causas
Existen múltiples situaciones que pueden dar lugar a una hiperprolactinemia. Entre las causas fisiológicas se encuentran la gestación, la lactancia, el coito, el sueño, el ejercicio y el estrés.¹’³’⁵’⁶ La causa más frecuente de hiperprolactinemia no tumoral es la acción de fármacos, siendo de hasta un 14,6%. (Cuadro 2).⁶
Cuadro 2. Hiperprolactinemia inducida por fármacos.⁶
Entre los fármacos fundamentalmente antipsicóticos y neurolépticos, hasta en un 30,5%, pero también antihipertensivos como bloqueantes de los canales de calcio (verapamilo), antidepresivos (fluoxetina), antieméticos (metoclopramida), etc. Medicamentos como el haloperidol, la risperidona, metoclopramida y domperidona, pudieran aumentar los valores de prolactinas hasta más de 200 ng/ml.⁴‾⁷’⁸
Diversos procesos hipotálamo-hipofisarios, además del PROLACTINOMA (tumor hipofisario productor de prolactina), pueden producir hiperprolactinemia, por compresión del tallo hipofisario o co-secreción hormonal (adenoma secretor de GH y PRL). En la insuficiencia renal y hepática la concentración de prolactina puede estar aumentada por una disminución del aclaramiento. Enfermedades endocrinas muy prevalentes como el hipotiroidismo primario puede asociarse a hiperprolactinemia leve que revierte al normalizar la función tiroidea con levotiroxina. Por otra parte, hasta el 30% de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico presentan elevaciones leves de prolactina. Además de las causas neurogénicas por irritación de la pared torácica (Ej., Herpes Zoster). Otra causa de hiperprolactinemia es la macroprolactina (moléculas de prolactina de mayor tamaño, en unión a un anticuerpo IgG), que se acumula por disminución de su aclaramiento.⁶‾⁸
Evaluación clínica
Ante un paciente con hiperprolactinemia, el primer paso para establecer el diagnóstico es hacer una historia clínica exhaustiva interrogando sobre el uso de medicamentos o drogas (lícitas o ilícitas), la presencia de lesiones torácicas y la coexistencia de otras enfermedades capaces de producir hiperprolactinemia, como el hipotiroidismo.
Los estudios bioquímicos iniciales deben incluir determinación de prolactina, TSH, T4 libre y los niveles de creatinina y determinar Β-hCG en toda mujer en edad fértil.⁴‾⁷
Es importante recordar que un nivel elevado de prolactina debe estar confirmado al menos una vez, a menos que los niveles de prolactina sean claramente elevados (> 80-100 ng/mL).²’⁵‾⁷
Si el cuadro clínico lo sugiere, se deben hacer otros estudios complementarios para descartar enfermedades específicas, como el síndrome de ovario poliquístico o enfermedad de Addison.⁵’⁷
Cuando se han descartado las causas previamente mencionadas, hay que proceder a realizar una resonancia magnética de cerebro en busca de lesiones hipofisarias, en particular con valores de prolactina mayores a 100 ng/mL, es importante la interpretación del especialista en cuanto a la imagen por cuanto un 10% de la población adulta presenta un INCIDENTALOMA HIPOFISARIO cuando se somete a un estudio de imagen (TC/RNM) por cefalea u otros problemas neurológicos.⁹
Es importante recalcar que la prolactina es una hormona relacionada con el estrés, y que para su correcta interpretación debe realizarse una adecuada extracción sanguínea: siendo en ayunas, sin estimulación mamaria, ni coito 48 horas antes, no ejercicio (30 minutos antes), no estrés.³‾⁷ El estrés de la venopunción puede causar elevación en el nivel de prolactina, pero generalmente es leve (<40-60 ng /mL) (10)
Tratamiento
El tratamiento de la hiperprolactinemia secundaria a enfermedad sistémica consiste en la corrección de la causa desencadenante, por ejemplo, tratar el hipotiroidismo. La hiperprolactinemia causada por fármacos debe tratarse únicamente si produce síntomas. Se debe suspender el fármaco causante siempre que esto sea viable, o cambiarlo por otro que no produzca hiperprolactinemia, como aripiprazol.³‾⁵’⁷
La meta en el tratamiento del prolactinoma es normalizar la prolactina, reducir el tamaño tumoral, restablecer el eugonadismo, restablecer la función hipofisaria normal y resolver los síntomas por efecto de masa.²’⁴‾⁷ El tratamiento de elección para el prolactinoma son los agonistas dopaminérgicos, más específicamente la cabergolina. Este es un agonista selectivo de receptores D2 de la dopamina cuya eficacia y tolerabilidad han sido ampliamente demostradas. Utilizando dosis de 0.25 a 3 mg a la semana se logra la normoprolactinemia y la reducción significativa del tamaño tumoral en aproximadamente 91 % de los pacientes con microprolactinomas y 77 % con macroprolactinomas²’⁵’⁶’¹¹
Referencias
Patel k et al 2015.www.fisterra.com/guias-clínicas/galactorrea
Lucio Vilar et al. Controversial issues in the management of hyperprolactinemia and prolactinomas – An overview by the Neuroendocrinology Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. Arch Endocrinol Metab. 2018;62/2
Carlos Gerardo Salazar-López-Ortiz, José Alberto Hernández-Bueno, David González Bárcena, et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hyperprolactinemia. Ginecol Obstet Mex 2014; 82:123-142.
Anna Capozzi, Giovanni Scambia, Alfredo Pontecorvi. Hyperprolactinemia: pathophysiology and therapeutic approach. Gynecol Endocrinol, 2015; 31(7): 506–510
Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. February 2011. 273-288
Lucio Vilar, Clarice Freitas Vilar, Ruy Lyra, et al. Pitfalls in the Diagnostic Evaluation of Hyperprolactinemia. Neuroendocrinology 2019;109:7–19
Melgar Virgilio, Espinosa Etual, Sosa Ernesto, et al. Diagnóstico y tratamiento actual de la hiperprolactinemia. Rex Mex Inst Mex Seguro Soc. 2016; 54 (1): 110-121.
L. Vilar, M.C. Freitas, L.A. Naves, Diagnosis and Management of Hyperprolactinemia: Results of a Brazilian Multicenter Study with 1234 Patients. Journal of Endocrinological Investigation · May 2008.
Molitch ME. Management of incidentally found nonfunctional pituitary tumors. Neurosurg Clin N Am. 2012 Oct;23(4):543–53
Ferriani RA, Silva de Sá MF. Effect of estrés de la venopunción en los niveles plasmáticos de prolactina. J Gynaecol Obstet. Diciembre de 1985; 23 (6): 459–62.
Philippe Chanson, Dominique Maiter. The epidemiology, diagnosis and treatment of prolactinomas: Lo Viejo y lo Nuevo. Abril 2019. Version of Record: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521690X19300417 Manuscript_47775d4928de8057d22b02e69bc2866b.