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Fibrilación auricular: ablación de campo pulsado

Actualizado: 31 may 2023


La ablación con catéter en fibrilación auricular se ha consolidado como el tratamiento principal para los pacientes en quienes se elige una estrategia de control del ritmo; comparado con los antiarrítmicos, ofrece mejor calidad de vida, reducción en la tasa de hospitalizaciones y recidiva de taquiarritmias.¹′ ²


El objetivo de la ablación es el aislamiento de las venas pulmonares. Las tecnologías actuales emplean energía térmica para provocar lesiones duraderas (criotermia, radiofrecuencia y láser), que, si bien son efectivas, no están exentas de complicaciones considerables que incluyen estenosis de las venas pulmonares, eventos cerebrovasculares, lesión del nervio frénico y fistula atrioesofágica, problemas atribuidos, en cierta manera, con la no selectividad de la energía térmica que ocasiona daño significativo a la matriz extracelular y a estructuras contiguas.³


Una técnica innovadora que se agrega como opción al tratamiento de la fibrilación auricular es la ablación por campo pulsado. La técnica se denomina electroporación, que es una fuente de energía no térmica y ocurre al aplicar un campo eléctrico lo suficientemente potente a una célula para generar en la membrana una “hiperpermeabilidad” irreversible, produciendo así un entorno inestable de la homeostasis a través de un mayor transporte iónico que conduce a la muerte celular sin destrucción sustancial de proteínas o de la matriz extracelular.⁴


El estudio prospectivo, multicéntrico, internacional, no aleatorizado, PULSED AF, presentado en el Congreso Anual del American College of Cardiology (ACC) 2023 y publicado simultáneamente en Circulation, incluyó pacientes con fibrilación auricular paroxística (n = 150) o persistente (n = 150), sintomática, refractaria o con intolerancia a fármacos antiarrítmicos de clase I o III y que fueron sometidos a ablación de campo pulsado.⁵


Durante un año de seguimiento después del procedimiento los participantes estuvieron sujetos a monitoreo transtelefónico semanal o en cualquier momento en caso de síntomas y toma de electrocardiograma a los 3, 6 y 12 meses, además de monitoreo Holter de 24 horas a los 6 y 12 meses.


Los investigadores establecieron como criterio principal de eficacia la ausencia de una combinación de falla aguda del procedimiento, incapacidad para aislar todas las venas pulmonares o el uso de otros dispositivos para producir ablación en la aurícula izquierda que no eran objeto de estudio durante el procedimiento índice, recurrencia de la arritmia o escalada antiarrítmica durante 12 meses, excluyendo el periodo de enmascaramiento inicial (90 días) para permitir la recuperación del procedimiento.


El éxito del tratamiento se observó en 100 (66,2%) pacientes de la cohorte de fibrilación auricular paroxística (IC 95%: 57,9 a 73,2) y en 83 (55,1%) participantes de la cohorte de fibrilación auricular persistente (IC: 95%: 46,7 a 62,7); cabe mencionar que la ausencia de recurrencia de cualquier taquiarritmia auricular sintomática según lo documentado en la monitorización transtelefónica fue de 79,7% y de 80,8%, respectivamente.

El criterio principal de seguridad fue catalogado como la ausencia de una combinación de eventos adversos graves relacionados con el procedimiento y el dispositivo, sin embargo, ocurrió en un paciente de cada cohorte (0,7%; IC 95%: 0,1 a 4,6%).


Otro punto para destacar es el tiempo medio entre la primera y la última aplicación de la terapia de 58 (± 28) minutos y de 64 (± 28) minutos para cada cohorte, respectivamente. Dicho lapso incluyó la espera obligatoria por protocolo de 20 minutos y el tiempo de mapeo posterior a la ablación.


Como se pronosticó hace algunos años, la fibrilación auricular va en un ininterrumpido aumento.⁶ Hoy en día la evidencia apunta a que una estrategia primaria de ablación temprana ofrece mejores resultados clínicos y aminora los gastos en salud pública a largo plazo.⁷′ ⁸


La ablación de campo pulsado brinda dos atractivos puntos respecto a las técnicas ya conocidas. El más crucial se trata de una tasa demasiado baja de complicaciones y, por otro lado, un acortamiento del tiempo del procedimiento para nada despreciable. Sin embargo, al analizar el porcentaje de éxito de la terapia no se refleja una diferencia con base a las intervenciones contemporáneas.⁹ Esto presumiblemente va ligado a que las venas pulmonares solo forman parte de una compleja ecuación en la fibrilación auricular de la cual hay otras características, como focos ectópicos de activación adicionales o sustratos fibróticos en la aurícula izquierda.


Según los autores queda un arduo trabajo por realizar. Desde hace tiempo se ha comprobado que es necesario crear un daño transmural para obtener el aislamiento completo de los impulsos eléctricos a través del tejido miocárdico. El desarrollo de nuevas mejoras en las herramientas actuales que generen lesiones de alta potencia, contiguas y duraderas es un área de mejora.


Referencias

  1. Mark DB, Anstrom KJ, Sheng S, Piccini JP, y cols. Effect of catheter ablation vs medical therapy on quality of life among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. JAMA. 2 Abr 2019;321(13):1275-85. doi: 10.1001/jama.2019.0692. PMID: 30874716. Fuente

  2. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, Kim YH, y cols. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. Oct 2017;14(10): e275-e444. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.05.012. PMID: 28506916. Fuente

  3. Muthalaly RG, John RM, Schaeffer B, Tanigawa RG, y cols. Temporal trends in safety and complication rates of catheter ablation for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Jun 2018; 29:854-860. doi: 10.1111/jce.13484. PMID: 29570900. Fuente

  4. Yarmush ML, Golberg A, Serša G, Kotnik T, Miklavčič D, y cols. Electroporation-based technologies for medicine: principles, applications, and challenges. Annu Rev Biomed Eng. 11 Jul 2014; 16:295-320. doi: 10.1146/annurev-bioeng-071813-104622. PMID: 24905876. Fuente

  5. Verma A, Chaines DE, Boersma LV, Sood N, y cols. PULSED AF Investigators. Pulsed Field Ablation for the Treatment of Atrial Fibrillation: PULSED AF Pivotal Trial. Circulation. 6 Mar 2023. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.063988. PMID: 36877118. Fuente

  6. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, Singh D, y cols. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: A Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2014; 129:837-47. doi: 10.1161/CIRCULATION AHA.113.005119. PMID: 24345399. Fuente

  7. Terricabras M, Piccini JP, Verma A. Ablation of persistent atrial fibrillation: challenges and solutions. J Cardiovasc Electrophysiol. Jul 2020;31:1809-1821. doi: 10.1111/jce.14311. PMID: 31828883. 10.1111/jce.14311. Fuente

  8. Chew DS, Li Y, Cowper PA, Anstrom KJ, Piccini JP, y cols. Cost-Effectiveness of Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy in Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. Circulation. 16 Ago 2022;146(7):535-547. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.058575. PMID: 35726631. Fuente

  9. Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, Kuklik P, y cols. Long-term outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 18 Mar 2013;2:e004549. doi: 10.1161/JAHA.112.004549. PMID: 23537812. Fuente


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