Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
El Laboratorio Clínico es un Servicio multidisciplinario que por medio de exámenes de muestras biológicas ayudan en la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades mediante estudios que se ajustan a los estándares de calidad, utilizando métodos, procedimientos e instrumentación actualizados.
En la actualidad no es posible ejercer Medicina sin la ayuda diagnóstica del Laboratorio Clínico, ya que entre el 70 y 85 por ciento de las decisiones tomadas por los médicos se basan en los resultados de laboratorio.
El doctor Miguel Ángel Moreno Rodríguez, Médico Internista mexicano al referirse a los objetivos del Laboratorio Clínico afirmaba: “El laboratorio no está fuera, sino dentro del método clínico. La tecnología juega un papel muy importante y muchas veces decisivo en el diagnóstico, porque es capaz de poner en evidencia situaciones allí donde no llega la sensibilidad de la clínica”.
Por esta razón en el área de salud es de vital importancia promover el uso racional del laboratorio a través de las siguientes acciones: precisar las limitaciones y la utilidad clínica de las determinaciones de laboratorio, eliminar pruebas que duplican información, fijar plazos lógicos de realización de exámenes evolutivos, realizar estudios de costo beneficio y costo efectividad sin perjudicar la atención al paciente.
En el Laboratorio Clínico la fase analítica ha sido siempre la más controlada; con la mejora tecnológica de los equipos y procedimientos, esta fase ha disminuido notablemente los errores, en la actualidad es la fase preanalítica la que ha mostrado ser la mayor fuente de errores en el laboratorio.
Fase preanalítica extra-laboratorio: se extiende desde la solicitud del médico hasta que la muestra llega al laboratorio. Aquí ocurren desde un 46 a 68% del total de errores. Los errores más frecuentes están en la solicitud, error en la identificación, errores en las condiciones de extracción de la muestra, error en el ingreso de los datos y error en el almacenamiento y transporte.
Fase preanalítica intra-laboratorio: desde que llega la muestra al laboratorio, hasta que es preparada para su análisis. Aquí ocurre un 3 a 5% del total de errores.
En toda la fase preanalítica es imprescindible adoptar las previsiones en: posibles variables preanalíticas: interferencias por drogas, efecto de la enfermedad presente o historia de enfermedades pasadas en los parámetros a investigar, efecto de la alimentación y efecto de condiciones no basales.
Las recomendaciones básicas a la hora de realizar un examen de laboratorio son:
Ayunas: el paciente debe acudir en ayunas, como norma general de 8 horas, salvo que específicamente sepa que no es necesario el ayuno para las determinaciones solicitadas o en caso de exámenes de urgencia.
No realizar actividad física intensa previa: aumenta los valores de las enzimas musculares (CPK, LDH), potasio, glucosa, lactato, prolactina y cortisol.
Anticoagulantes: para ciertas pruebas el uso del anticoagulante adecuado es fundamental: EDTA para biometría, citrato para coagulación básica, heparina para gasometrías, entonces se debe conocer la sal en la que se presenta el anticoagulante (sódica, potásica, etc.) y las interferencias que puede presentar en ciertos parámetros y además al momento de la toma de muestra es fundamental mantener la proporción adecuada entre la cantidad de sangre y el anticoagulante, ya que si no se mantiene se invalida la muestra.
Tiempo de aplicación del torniquete: es recomendable 1-2 minutos, si se prolonga este tiempo puede producirse una hemoconcentración, con el consiguiente aumento de determinados parámetros: LDH, AST y K que se encuentran en mayor concentración dentro del hematíe, luego se ven incrementados con la hemólisis.
Fumar antes de la extracción provoca aumento de la glucosa, colesterol, triglicéridos y enzimas hepáticas.
Ingestión de alcohol: disminuyen valores de Gamma glutamil transpeptidasa (GGT), alamino aminotransferasa (ALAT), aspartato aminotransferasa (ASAT), lípidos, factores de la coagulación, glucosa, uratos y triglicéridos
La cafeína tiene un efecto sobre la glándula suprarrenal por lo que provoca variaciones en los niveles de glucosa, en el metabolismo de los lípidos (colesterol, lipoproteína de alta densidad), amilasa, lipasa y de varias hormonas, ocasionando un aumento de estos.
Variabilidad biológica intraindividual: variabilidad en un mismo individuo en un periodo de tiempo: (ciclos-edad) y aleatorios (alteraciones de la homeostasis); factores endógenos y exógenos. Probablemente, la variabilidad más importante corresponde a aquellas dominadas por los ciclos hormonales, ciclo circadiano, periodos de estrés y actividad física.
Variabilidad biológica interindividual: variabilidad que se encuentra entre distintos grupos de personas.
Efecto de condiciones no basales: pueden interferir en los resultados de algunos parámetros situaciones como: viajes previos en especial si involucran cambios en la altitud sobre el nivel del mar, stress o ansiedad que afectan los resultados de glucosa, colesterol, proteínas transportadoras, factores de la coagulación y células sanguíneas pueden ver aumentados los valores.
Edad: algunos parámetros presentan diferentes valores según la edad: la fosfatasa alcalina con niveles patológicos para un adulto es normal para un niño en edad de crecimiento; el número de hematíes, hemoglobina y hematocrito se encuentra más elevado en neonatos que en adultos; los niveles normales de PSA son superiores en personas mayores de 65 años, etc. En los individuos añosos eutiroideos, el valor medio de TSH aumenta cada década, en comparación con individuos más jóvenes a pesar de la amplia variabilidad de TSH sérica observada a su vez en individuos de mayor edad. En los niños, el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo presenta maduración y un cambio progresivo. Como resultado, en los niños habitualmente se observan concentraciones más altas de TSH
Género: de acuerdo con el género masculino o femenino cambian algunas magnitudes como creatinfosfoquinasa (CK), mioglobina, creatinina, ácido úrico etc., y obviamente aquellas determinaciones de hormonas sexuales.
Embarazo: por un efecto de “dilución” producido por el aumento del volumen plasmático, aumenta el aclaramiento de creatinina y se produce un incremento de los niveles séricos de lípidos (colesterol, triglicéridos, etc.).
La concentración en los fluidos biológicos de las hormonas no es estática, debido precisamente al funcionamiento pulsátil, rítmico y de rápida respuesta ante estímulos endógenos y exógenos que caracteriza al sistema endocrino: varios parámetros pueden variar siguiendo ritmos biológicos: las hormonas sexuales varían a lo largo del ciclo menstrual (FSH, LH, estradiol, etc.), hormonas como el cortisol se ven afectadas por el ritmo circadiano, presentando un pico máximo a las 8 h y un pico mínimo a las 20 h.
Fármacos: es necesario conocer el efecto de algunos fármacos con la alteración de ciertos parámetros para lograr una interpretación correcta del resultado. Algunos ejemplos:
Los glucocorticoides en dosis elevadas pueden inhibir la secreción de TSH
La dopamina inhibe la secreción de TSH e incluso puede enmascarar el aumento del nivel de TSH del hipotiroidismo primario en pacientes enfermos hospitalizados.
El propranolol, puede provocar una elevación de TSH como resultado de conversión alterada (T4 a T3)
El yodo, contenido en las soluciones desinfectantes de la piel, en los medios de contraste radiopacos usados en las coronariografía y en las tomografías computadas, puede provocar hiper o hipotiroidismo temporal con alteración de TSH in vitro
Salicilatos: Recuento de plaquetas disminuido y de eosinófilos aumentados
Vitamina C: aumento de valores de creatinina y uratos y disminución de glucosa
Anticonceptivos orales: aumento de valores de: glicemia, fosfatasa alcalina, lipasa, hierro, potasio, eritrosedimentación y triglicéridos y disminución de colesterol y proteínas
Estrógenos: aumento de valores de lipasa y potasio; disminuyen valores de colesterol y lípidos
Barbitúricos: aumentan valores de fosfatasa alcalina, ALAT, ASAT y GGT
Hospitalización: algunos parámetros pueden afectarse durante la estancia hospitalaria sin que necesariamente sea a causa de una patología específica, sino más bien por el stress que significa la hospitalización; un ejemplo es del paciente hospitalizado que puede tener hiperglucemia porque es diabético conocido, es diabético y no conocía su estado, no es diabético, pero al estar sujeto a la acción de las hormonas contrarreguladoras del estrés que condicionan resistencia a insulina aumenta temporalmente los valores de glucosa.
CONCLUSION
Al tener una gran importancia el Laboratorio en las decisiones clínicas es imprescindible la participación activa en las decisiones médicas sobre solicitud de exámenes, la relevancia de las pruebas, utilidad real de la prueba para el médico solicitante, la necesidad epidemiológica o local de introducir o sustituir una prueba, la realización de una prueba a pesar de su costo, discutir los casos clínicos con el Patólogo Clínico para identificar los problemas diagnósticos, en especial en el área de Microbiología y la recomendación más importante a futuro: ENSEÑANZA DE MEDICINA DE LABORATORIO EN LAS ESCUELAS DE MEDICINA