Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
Las infecciones del tracto genital femenino afectan a mujeres de todas las edades, son muy comunes y en la mayoría de los casos son prevenibles y tratables. Puede ser de carácter leve y autolimitadas, pero algunas pueden desencadenar complicaciones graves como la infertilidad, el dolor pélvico crónico, el embarazo ectópico y el cáncer cervical.
Las infecciones pueden afectar diversas estructuras: la vagina, el cuello uterino, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios, y pueden ser causadas por bacterias, virus, hongos, o parásitos.
Las infecciones del tracto genital femenino pueden dividirse en:
Infecciones vulvovaginales:
Vaginosis bacteriana: es la causa de un desequilibrio en el microbiota normal de la vagina, que ocasiona un crecimiento excesivo de bacterias anaerobias. Los síntomas son: flujo vaginal anormal, con olor a pescado.
Candidiasis vaginal: causada por el hongo Cándida albicans. Se caracteriza por prurito, secreción espesa y blanca, y ardor en la zona genital.
Tricomoniasis: Es una infección causada por el parásito Trichomonas vaginalis. Produce secreción espumosa, dolor y ardor durante las relaciones sexuales.
Infecciones del cuello uterino (cervicitis):
Afectan el cuello del útero, puede ser provocada por diversas bacterias y virus, entre ellos Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y el virus del papiloma humano (VPH).
La cervicitis gonocócica: causada por Neisseria gonorrhoeae, se caracteriza por dolor pélvico, secreción purulenta y sangrado entre períodos, aunque en un porcentaje de casos puede no provocar sintomatología alguna.
Cervicitis por clamidia: a menudo asintomática, puede ocasionar dolor abdominal bajo, secreción y sangrado vaginal anómalo.
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) generalmente es consecuencia de infecciones ascendentes, como la gonorrea y la clamidia.
Infecciones del útero (endometritis): son procesos inflamatorios del revestimiento del útero, generalmente causada por bacterias, mayoritariamente puede ser después de un parto, aborto espontáneo o procedimientos ginecológicos invasivos. Los síntomas pueden ser fiebre, dolor abdominal y secreción purulenta.
Factores de riesgo:
Las infecciones del tracto genital femenino pueden aparecer o desencadenarse porque existen factores predisponentes:
Actividad sexual: pueden ser la causa de infecciones de transmisión sexual (ITS), siendo las más frecuentes la clamidia, gonorrea y el virus del papiloma humano (VPH), incrementándose el riesgo al tener múltiples parejas sexuales y no usar preservativos como mecanismo de protección.
Alteraciones del sistema inmunológico: como diabetes, VIH positivos o enfermedades autoinmunes, la mujer es más propensa a infecciones genitales.
Uso prolongado de antibióticos: en especial los de amplio espectro porque alteran el microbiota normal vaginal, favoreciendo el crecimiento de Cándida y bacterias patógenas.
Uso de dispositivos intrauterinos (DIU): pueden aumentar el riesgo de desarrollar infecciones uterinas, por ascenso de una infección vaginal.
Embarazo: los cambios hormonales alteran el microbiota vaginal favoreciendo infecciones como la vaginosis bacteriana.
Diagnóstico:
Las infecciones del tracto genital femenino presentan una sintomatología similar: disuria, polaquiuria, prurito vulvar, dispareunia y leucorrea, dificultando el diagnóstico clínico por lo que es necesario el estudio microbiológico para aclarar el diagnóstico.
Además del examen clínico de la paciente se requiere de un estudio del exudado vaginal y cervical que comprende básicamente: pH, examen microscópico, Gram del exudado y cultivos de cérvix.
Los cultivos no son capaces de detectar todas las bacterias causales de infecciones, por ejemplo, micoplasmas y ureaplasmas que no crecen in vitro, mientras que N. gonorrhoeae no siempre puede ser detectado por cultivos por sus requerimientos metabólicos exigentes. C. trachomatis definitivamente no es cultivable por sus propias características (tamaño y carácter de intracelular obligatorio)
Infecciones de Transmisión Sexual:
Son muy frecuentes y no siempre son sintomáticas por lo que es recomendable para las mujeres que se investigue estas enfermedades y más aún si hay factores de riesgo. Se estima que las cuatro ITS más frecuentes son: clamidiasis, gonorrea, sífilis y tricomoniasis.
Las ITS no tratadas puede causar daños que dejan secuelas en la salud sexual y reproductiva, además de complicaciones mortales en el caso de VIH y VPH
Las pruebas para detectar una enfermedad o una infección de trasmisión sexual son recomendadas de acuerdo con los factores de riesgo y condiciones clínicas o fisiológicas: mujeres embarazadas, en las primeras etapas del embarazo los exámenes a solicitar son para VIH, hepatitis B y sífilis. Para mujeres con alto riesgo por el número de parejas sexuales se recomienda además exámenes para la detección de la gonorrea y de la hepatitis C, una vez durante el embarazo.
Mujeres menores de 25 años sexualmente activas, deberían realizarse una prueba para la detección de clamidia y de acuerdo con el riesgo individual detección de gonorrea.
Diagnóstico de infecciones por C. trachomatis:
La clamidiasis es la ITS más frecuente a nivel mundial y no se dispone de una estrategia diagnóstica sensible, específica y de bajo costo que permita iniciar un tratamiento antimicrobiano adecuado. El examen microscópico directo de muestras endo-cervicales para buscar las inclusiones citoplasmáticas o los cuerpos elementales típicos tiene una baja sensibilidad y especificidad por lo que no es un aporte clínico para diagnóstico de clamidiasis.
Los métodos de detección de antígenos, basados en análisis inmunoenzimáticos son simples, pero igualmente de limitada sensibilidad y especificidad. Los ensayos de inmunofluorescencia incrementan la sensibilidad, pero son más complejos y se requiere personal especializado.
Las técnicas de amplificación de ácidos nucleico constituyen una de las técnicas más sensibles para el diagnóstico de la infección por Chlamydia y se considera que su sensibilidad es superior incluso a las técnicas de cultivos celulares.
En la actualidad y mediante técnica de PCR se pueden determinar hasta 20 patógenas causales de ITS con una sola muestra de hisopado cervical El Panel ITS ncluye la detección de los más frecuentes gérmenes causales de ITS: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Ureaplasma, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Trichomonas vaginalis, Cándida, Virus de herpes Simple, Citomegalovirus (CMV)
En el mercado existen también otras pruebas para la identificación por PCR del ADN de los siete patógenos más comunes causantes de ETS, permitiendo su detección de forma simultánea en una única prueba: Chlamydia trachomatis, Neisseria ghonorreae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum y Ureaplasma
Estas técnicas disminuyen considerablemente errores en el diagnóstico, permiten el abordaje sindrómico del manejo del paciente sintomático, evita la sobremedicación y mejora la eficiencia del tratamiento.
Los análisis de sangre pueden confirmar el diagnóstico de VIH, Hepatitis B y C y sífilis.
El virus del herpes simple 2 (HSV 2): causa el herpes genital que es una infección de transmisión sexual. Se propaga por contacto piel con piel durante las relaciones sexuales. Se caracteriza por la aparición periódica en la piel y las membranas mucosas de lesiones con diversos grados de gravedad puede ser muy leve o no presentar ningún síntoma, pero aún en la fase asintomática pueden contagiar el virus. Cuando existen manifestaciones clínicas, éstas son: vesículas, erosiones, llagas, exudación, y en algunos casos cefalea y temperatura subfebril.
El virus del herpes simple contraído durante el embarazo a menudo conduce al aborto espontáneo o la muerte fetal por una infección generalizada en los recién nacidos.
El diagnóstico puede ser por Inmunofluorescencia directa para la detección de antígenos virales cuando se procesa directamente materia de las lesiones genitales. Es una práctica no habitual en el diagnóstico clínico.
El diagnóstico serológico para determinar IgG e IgM de herpes tipo 2 es el utilizado en la actualidad con buena sensibilidad y especificidad y para establecer si la infección es aguda y no recidivante determinar el índice de avidez de IgG.
Virus de papiloma humano (VPH): La infección por virus del papiloma humano (VPH), es una enfermedad de transmisión sexual que puede infectar diversas áreas genitales, ano, cuello del útero y recto.
La mayoría de las personas infectadas no presentan síntomas; sin embargo, algunos tipos de VPH son considerados de "alto riesgo" por la probabilidad de desarrollar cáncer de cuello uterino. También pueden infectar el revestimiento de la boca y la garganta. No crecen en la piel, exclusivamente en superficies mucosas.
La transmisión del virus de una madre a un bebé durante el parto es muy poco común, y si eso ocurre puede causar papilomas en tráquea y bronquios del recién nacido: papilomatosis respiratorias.
Se han caracterizado más de 200 tipos diferentes de Virus del Papiloma Humano y se los identifica con un número, alrededor de 40 tipos afectan a la zona genital y pueden transmitirse sexualmente.
Los tipos de VPH se dividen en alto y bajo riesgo en función de su capacidad para causar cáncer. Los de alto riesgo, mayoritariamente- pero no únicos- son VPH 16 y el VPH 18. Los tipos de bajo riesgo suelen causar verrugas en forma de coliflor en o alrededor de los genitales y el ano y en lugares no visibles como el cuello uterino y pared vaginal.
El diagnóstico VPH se realiza por PCR que permite la detección del ADN del virus con alta sensibilidad y especificidad. Esta prueba tipifica si el virus presente es de un genotipo oncogénico o no oncogénico y detecta la presencia del VPH en células infectadas antes del inicio de los síntomas. PCR es útil también en el diagnóstico de casos indeterminados por métodos citológicos/histopatológicos. Se recomienda realizar esta prueba a mujeres mayores de 30 años,
La prueba se realiza mediante una escobilla algodonada (hisopo) que toma las células del cuello uterino y puede hacerse a la misma vez en que se lleva a cabo la prueba de Papanicolaou.
La citología para detección de cáncer cérvico uterino sigue siendo útil, pero hay innumerable evidencia científica para que sea sustituida por la detección del VPH como prueba inicial.
Las vacunas contra el VPH pueden prevenir la infección con los tipos de VPH que muy probablemente causen cáncer y verrugas genitales y deben ser administradas a personas entre los 9 y 12 años para mejorar su eficacia.
Las infecciones del tracto genital femenino deben ser consideradas como una oportunidad para promover la salud sexual y reproductiva de las mujeres con un enfoque integral en su prevención, diagnóstico y tratamiento.
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