Evaluación no invasiva para detectar la insuficiencia cardiaca antes

La insuficiencia cardíaca es el estado fisiopatológico en el que el corazón, a través de una anomalía de la función cardíaca (detectable o no), no puede bombear sangre a una velocidad acorde con los requisitos de los tejidos metabolizadores o solo puede hacerlo con una presión de llenado elevada.

La insuficiencia cardíaca a menudo se diagnostica después de que los pacientes ya han perdido gran parte de su función y calidad de vida, pero las herramientas emergentes que miden la función cardíaca de manera no invasiva pueden ofrecer nuevas formas de detectar la enfermedad antes.

Un estudio reciente publicado en JACC: Advances probó una de esas herramientas, el sistema Vivio aprobado por la FDA, que estima la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (LVEDP), en más de 2000 pacientes con alto riesgo de insuficiencia cardíaca que fueron atendidos en tres centros de atención primaria.

Casi el 40% de estos pacientes, todos los cuales tenían diabetes, enfermedad renal crónica o sospecha de insuficiencia cardíaca, tenían LVDEP elevado, un indicador de insuficiencia cardíaca. Más de dos tercios también informaron síntomas, limitaciones o deterioro de la calidad de vida. Sin embargo, ninguno tenía un diagnóstico previo.

Según el autor principal del estudio, Omar Cantú-Martínez, MD, del Instituto de Atención Médica para Innovaciones en Calidad, Universidad de Missouri-Kansas City, y Saint Luke's Mid America Heart Institute, Kansas City, Missouri, muchos diagnósticos de insuficiencia cardíaca ocurren en la sala de emergencias o en el entorno hospitalario,¹ esperar hasta que los pacientes presenten síntomas significativos conduce a peores resultados y pierde la oportunidad de una detección y tratamiento más tempranos que podrían prevenir estas hospitalizaciones.

Gregg Fonarow, MD, experto voluntario nacional de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) y director del Centro de Miocardiopatía Ahmanson-UCLA, que no participó en el estudio, señala que los primeros signos de insuficiencia cardíaca son fáciles de pasar por alto. Esto puede ser especialmente cierto para los adultos mayores o aquellos con afecciones crónicas superpuestas, la intolerancia leve al esfuerzo o el malestar vago pueden descartarse como envejecimiento o desacondicionamiento.

Ambar Kulshreshtha, MD, médico de familia y profesor asociado en el Departamento de Medicina Familiar y Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory en Atlanta, señala que los síntomas como la fatiga, la disnea y el edema también pueden atribuirse a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la obesidad, la anemia, la enfermedad renal o la depresión, El mayor problema para detectar la insuficiencia cardíaca temprano es que los síntomas pueden ser muy inespecíficos. Anotó que la derivación a cardiología generalmente ocurre cuando un individuo presenta disnea al hacer esfuerzo, resultados anormales de ECG o niveles elevados de péptido natriurético tipo B (BNP).

Las visitas clínicas cortas, que dificultan la exploración de síntomas matizados o la realización de evaluaciones exhaustivas, y la atención fragmentada también complican el diagnóstico.

La atención adicional puede fragmentarse cuando los especialistas tratan afecciones individuales sin sintetizar toda la práctica clínica. El médico de atención primaria puede creer que, si el paciente tuviera insuficiencia cardíaca, habría sido reconocida por uno de los especialistas involucrados en la atención del paciente, aunque no lo fuera.

La medición de la PEVI ha requerido tradicionalmente el cateterismo cardíaco, limitando su uso a casos avanzados o no confirmados.

Las pautas actuales del Colegio Americano de Cardiología recomiendan pruebas de confirmación, como una prueba BNP y una ecocardiografía una vez que se sospecha insuficiencia cardíaca. El cateterismo cardíaco también puede ser necesario en algunos casos avanzados o no confirmados.

Hasta ahora, las herramientas que podían medir de forma no invasiva la LVEDP, la medida hemodinámica invasiva estándar de oro para la detección de la insuficiencia cardiaca, no estaban disponibles, dijo Cantú-Martínez.

La detección no invasiva de LVEDP puede brindar a los médicos de atención primaria una forma de identificar una posible insuficiencia cardíaca en pacientes de los que no sospechaban que tenían la afección.

Una prueba positiva podría provocar pruebas de confirmación y una derivación más temprana a un especialista en insuficiencia cardíaca, en lugar de esperar la progresión de la enfermedad, dijo Cantú-Martínez. El sistema Vivio puede detectar LVEDP elevado estimado con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 83%.²

En el estudio, un tercio de los pacientes con LVEDP elevado eran asintomáticos, mientras que dos tercios ya informaron síntomas en el Cuestionario de miocardiopatía de Kansas City (KCCQ-12). El veintiséis por ciento de los pacientes con LVEDP elevado tenían síntomas graves consistentes con la clase II o superior de la NYHA.

Los dispositivos no invasivos que usan un manguito de presión arterial braquial y un ECG de una sola derivación para estimar la PEVI en minutos ofrecen una alternativa práctica para una evaluación más temprana.

También se están estudiando otras herramientas, como los ECG mejorados por IA, como posibles formas de señalar antes a los pacientes en riesgo. Herramientas como estas podrían ayudar a llenar los vacíos en la atención primaria.

Las directrices actuales ofrecen un marco estructurado para evaluar la insuficiencia cardiaca en la atención primaria. Se necesitan algoritmos de diagnóstico más precisos, incluidos umbrales claros para las pruebas, para detectar y clasificar la insuficiencia cardíaca antes.

Incluso cuando se identifica la insuficiencia cardíaca, muchos pacientes aún caen en el olvido después de la hospitalización. Casi el 20% de los pacientes son readmitidos dentro de los 30 días posteriores al alta, y muchos pacientes no reciben las cuatro terapias dirigidas por las pautas, incluido un inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina, un betabloqueante, un antagonista del receptor de mineralocorticoides y un inhibidor de SGLT2. Cuanto antes se inicie la terapia médica dirigida por las directrices, mejores serán los resultados, dijo Fonarow.

La AHA lanzó recientemente un programa virtual que proporciona un manejo cardiometabólico y de insuficiencia cardíaca continuo en el hogar. Los hospitales participantes pueden derivar a los pacientes antes del alta y, una vez inscritos, los pacientes reciben dispositivos de monitoreo remoto, seguimiento de signos vitales y soporte clínico las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El propósito es reducir los reingresos y extender la atención basada en evidencia a los pacientes en sus hogares, especialmente a aquellos en comunidades desatendidas.

Algunos médicos pueden preocuparse por agregar otra prueba a las visitas clínicas ya sobrecargadas, pero Cantú-Martínez dijo que el sistema Vivio está diseñado para la eficiencia. La detección de la insuficiencia cardíaca con el sistema Vivio y el KCCQ-12 tarda < 5 minutos en completarse, utiliza equipos familiares, puede ser administrada por asistentes médicos capacitados y solo requiere interpretación y seguimiento por parte de un médico.

Kulshreshtha estuvo de acuerdo en que la integración es posible, pero enfatizó la necesidad de una mayor validación. Con la capacitación y la educación adecuadas, el LVEDP no invasivo tiene el potencial de integrarse en las prácticas de atención primaria. Sin embargo, se necesitan más estudios en la atención primaria para validar y evaluar la efectividad de este enfoque.

El estudio también encontró que las mujeres tenían más probabilidades de tener una LVEDP elevada que los hombres.

El subdiagnóstico y el retraso en el reconocimiento de la enfermedad cardiaca en las mujeres están bien documentados, dijo Cantú-Martínez. Nuestro hallazgo de una mayor proporción de mujeres con LVEDP elevada subraya la importancia de mantener un alto índice de sospecha de insuficiencia cardíaca en las mujeres.

Dijo que la combinación de las pruebas de LVEDP con el KCCQ-12 brinda a los pacientes una forma de articular los síntomas y las limitaciones funcionales que de otro modo podrían pasar desapercibidos.

Estos métodos pueden respaldar la detección y el tratamiento tempranos de la insuficiencia cardiaca en todos los pacientes, independientemente del sexo o la raza, y podrían ayudar a reducir los sesgos basados en el sexo en el diagnóstico y la atención.

Los expertos están de acuerdo en que la detección temprana de la insuficiencia cardíaca tiene el potencial de reducir las tasas de hospitalización y mortalidad.

Nuestro objetivo es detectar la insuficiencia cardíaca antes de que tome a nuestros pacientes con la guardia baja, dijo Cantú-Martínez.

Referencias

1. Alejandro T. Sandhu, MD, MS, Rebecca L. Tisdale, MD, MPA, Fátima Rodríguez, MD, MPH, Randall S. Stafford, MD, PhD, David J. Maron, MD, Tina Hernández-Boussard, PhD, MPH, MS, Eldrin Lewis, MD, MPH, Paul A. Heidenreich, MD. Disparidad en el entorno del diagnóstico de insuficiencia cardíaca incidente. Circulatión: insuficiencia cardíaca. 2021; 14 (8).  https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.121.008538

2. David Shavelle, Derek Rinderknecht, Weiwei Jin, W. Brian Chiu, Asia Krupa, Niema M Pahlevan, Kendra Cook, Steven R Bailey, et al. Resumen 16544: Una validación multicéntrica de un sistema de ECG con manguito braquial no invasivo para la estimación de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo elevada. Circulatión. 2023; 148 (Suppl_1). https://doi.org/10.1161/circ.148.suppl_1.16544