Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
Médico, Patólogo Clínico
Las enfermedades renales son afecciones muy comunes y están asociadas a una morbilidad y mortalidad significativas. La insuficiencia renal aguda va desde grave que requieren diálisis hasta leve por aumentos mínimos de la creatinina sérica.
Desde hace muchos años se han utilizado diversas formas de evaluar la función renal y definir sus alteraciones para guiar el diagnóstico. Para establecer terapias efectivas para insuficiencia renal se necesita el desarrollo de biomarcadores sensibles, específicos y fiables para un diagnóstico precoz y para ello es indispensable el conocimiento más profundo de la fisiología renal.
La fisiología renal es el estudio de las funciones del riñón: regulación del medio interno mediante la excreción de agua y metabolitos, retención de anabolitos que el organismo necesita , función endocrina secretando renina, calicreina, eritropoyetina y prostaglandinas, secreción de las formas activas de Vitamina D, calcitriol y mantenimiento del equilibrio ácido-base.
El promedio de volumen de orina que produce un adulto es de alrededor de 1500 a 2000 ml por día.
La función renal depende de tres mecanismos fundamentales: filtración, reabsorción y secreción. La sangre es filtrada por las nefronas, el ultrafiltrado por el túbulo proximal, el asa de Henle, el túbulo contorneado distal y una serie de ductos colectores para formar la orina. La reabsorción tubular – la absorción es una función primaria del intestino- es el proceso por el cual los solutos y el agua son removidos desde el fluido tubular y transportados en la sangre. Algunas hormonas son claves para la reabsorción: aldosterona, que estimula la reabsorción activa de sodio a nivel distal, hormona antidiurética, que estimula la reabsorción pasiva de agua y la reabsorción de urea a nivel distal, angiotensina II y adrenalina que estimulan la reabsorción a nivel proximal. La secreción tubular es el proceso por el cual los riñones limpian la sangre regulando su composición y volumen mediante la eliminación de cantidades excesivas de ciertas sustancias corporales disueltas y tiene entre otros el objetivo de mantener la sangre con un pH normal (en el intervalo de 7,35 a 7,45).
La insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la función renal por incapacidad para excretar los productos metabólicos residuales y el agua.
La insuficiencia renal puede ser aguda o crónica. La insuficiencia renal aguda (IRA), es un síndrome clínico de inicio rápido caracterizado por una pérdida rápida de la función renal con aparición de una progresiva azoemia y aumento de los valores séricos de creatinina, se asocia a menudo con oliguria (disminución de la diuresis hasta menos de 400 ml/día). Las dos causas más comunes de la IRA son la isquemia renal prolongada por disminución de la perfusión renal que impide la llegada de oxígeno y nutrientes para el metabolismo celular, lo que puede provocar necrosis renal y lesiones nefrotóxicas que producen oliguria. También puede deberse a traumatismos, sepsis, lesiones musculares graves, etc.
Se distinguen 3 tipos de IRA:
PRERRENAL: por reducción del flujo sanguíneo renal, la perfusión y filtración glomerulares sin lesiones morfológicas en el parénquima renal. La hipovolemia, la disminución del gasto cardiaco, la resistencia vascular sistémica y la obstrucción vascular. son trastornos que pueden causar reducción del volumen sanguíneo circulante efectivo.
INTRARRENAL: debido a trastornos que causan lesiones directas de los glomérulos y túbulos renales por isquemia prolongada, nefrotoxinas, reacciones transfusionales graves, medicamentos, glomerulonefritis, hematíes hemolizados, liberación de mioglobina por células musculares necróticas, quemaduras graves, etc.
POSTRENAL: por obstrucción mecánica del tracto urinario hiperplasia prostática benigna, cáncer de próstata, cálculos urinarios, traumatismos y tumores extra renales que impiden el flujo normal de orina, ésta refluye hacia la pelvis y altera la función renal.
PRUEBAS DE LABORATORIO EN INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Elemental y microscópico de orina: proporciona información acerca de la causa y la localización de la enfermedad renal. En el microscópico de observa un sedimento urinario anormal con presencia de células tubulares renales y cilindros celulares.
La medición de osmolalidad urinaria y valores de Na+ urinario permiten descartar problemas de perfusión renal. En la necrosis tubular aguda la orina tendrá una concentración de Na+ superior a 40 mEq/l, en tanto que en la azoemia prerrenal, el Na+ urinario es inferior a los 20 mEq/l. Para que el resultado sea confiable se debe analizar muestras de orina inmediatamente después de ser recogidas, o bien refrigerarse si el envío no es posible. Orinas mantenidas inadecuadamente aumentan la posibilidad de crecimiento bacteriano, turbidez y alcalinidad, lo que distorsiona los resultados de osmolalidad y valores de sodio urinario.
Aclaramiento de creatinina: determina la capacidad del riñón para eliminar la creatinina de la sangre. Los valores disminuyen a medida que se deteriora la función renal. Para que el examen tenga validez diagnóstica se debe recoger la totalidad de la orina producida durante 24 horas.
Exámenes en sangre: Creatinina sérica y nitrógeno ureico permiten valorar la progresión y el tratamiento de IRA. Tanto la urea como la creatinina aumentan a medida que disminuye la función renal. La creatinina se considera más específica porque no está influenciada por la dieta, la deshidratación o el catabolismo tisular que afectan los valores de la urea. Al mismo tiempo disminuye el valor sérico del calcio, debido a la disminución de la absorción del calcio en el tracto gastrointestinal y una hiperfosfatemia debida a la reducción de la excreción del fosfato.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC)
Es la destrucción bilateral progresiva e irreversible de las nefronas. Existen varios estadios de acuerdo al grado de función renal, cuando la velocidad de filtración glomerular es inferior a 15 ml/min, se considera enfermedad renal terminal (ERET).
Existen múltiples causas de IRC, siendo las principales: la diabetes mellitus, la hipertensión y riñones piloquísticos.
PRUEBAS DE LABORATORIO: Además de las pruebas mencionadas anteriormente, se realizan pruebas diagnósticas específicas de la insuficiencia renal crónica:
Tasa de filtración glomerular (TFG): mide el funcionamiento renal y determina la fase de la enfermedad renal crónica. La TFG (TFGe) se calcula en base a valores de la creatinina sérica, edad, peso, tamaño corporal y género. De acuerdo a los valores encontrados se consideran las diferentes etapas de IRC:
Etapa 1 - Daño renal con función renal normal: 90 a 120 ml/min
Etapa 2 - Daño renal con pérdida de la función renal leve 60 a 89
Etapa 3a - Pérdida de la función renal de leve a moderada 45 a 59
Etapa 3b - Pérdida de la función renal de moderada a grave 30 a 44
Etapa 4 - Pérdida de la función renal grave 15 a 29
Etapa 5 - insuficiencia renal terminal (IRT) Menos de 15
Biometría hemática: se produce anemia por la disminución de la producción renal de eritropoyetina que ocasiona una reducción de hematíes en la médula ósea. La anemia también puede presentarse por hemorragia por trastornos de la agregación plaquetaria y liberación del factor plaquetario. Para determinar anemia por estas causas se determina en el laboratorio pruebas de coagulación como concentraciones de factor VIII y de fibrinógeno.
En la actualidad estos exámenes se realizan de manera rutinaria para detectar insuficiencia renal, pero definitivamente no son suficientes para una detección temprana tan necesaria para disminuir las complicaciones y secuelas médicas y económicas, porque entre otras razones podemos establecer:
La creatinina no es un marcador óptimo después de una lesión porque su aumento depende de muchos factores: la tasa de secreción tubular, la tasa de generación y el volumen de distribución.
No hay concordancia entre la tasa de filtración glomerular y la creatinina: cambios importantes en la tasa de filtración pueden estar asociados con cambios relativamente pequeños en la creatinina sérica en las primeras 24 − 48 h lo que provoca retrasos en el diagnóstico, el tratamiento y la subestimación del grado de lesión.
Hay una considerable variabilidad entre los pacientes en la correlación entre la creatinina sérica y la tasa de filtración: un daño renal importante puede dar lugar a alteraciones dispares en la concentración de creatinina en diferentes individuos.
Los exámenes de aclaramiento de creatinina, osmolalidad y medición de Na urinario requiere de una cuidadosa toma de muestra de orina de 24 horas que no siempre se cumplen por el personal de salud o el paciente con resultados contradictorios y confusos para el Médico tratante
La urea está influenciada por la dieta, la deshidratación o el catabolismo tisular.
Considerando que los cuatro primeros estadíos del mal funcionamiento de los riñones no presentan síntomas, representa un desafío el diagnóstico temprano para evitar la Enfermedad Renal Crónica Terminal, que requiere tratamientos de diálisis o trasplante. Esta última fase de la enfermedad acarrea un importante deterioro de la calidad de vida del paciente y además tiene un alto costo para el sistema sanitario. Por esto hay una necesidad urgente de ensayar mejores biomarcadores para permitir un diagnóstico más oportuno, predicción de la gravedad de la lesión y evaluación de la terapéutica. Estos marcadores pueden ser componentes de suero u orina o estudios por imágenes. La orina ha arrojado los marcadores más prometedores para la detección temprana, la identificación del mecanismo de lesión y la evaluación del sitio y la gravedad de la lesión. Alguno de los biomarcadores ya estudiados o en proceso para el diagnóstico de insuficiencia renal con mayor especificidad y sensibilidad son:
La microalbuminuria, Es la excreción patológica de la albúmina urinaria a niveles (30 a 300 mg/L) por debajo del umbral de detección por la tira de orina tradicional. La microalbuminuria se detecta en alteraciones en la filtración glomerular secundarias a cambios en la presión intraglomerular o de la membrana basal glomerular. Sin embargo, la microalbuminuria también puede estar presente por ejercicio vigoroso, hematuria, infección del tracto urinario y deshidratación
Cystatin-C: Es una proteína que funciona como uno de los inhibidores extracelulares más importantes de las proteasas de la cisteína. Las concentraciones en sangre son independientes del sexo, la edad y la masa muscular. Es un marcador sérico más sensible y un predictor más fuerte que la creatinina sérica en riesgo de muerte y eventos cardiovasculares en pacientes de edad avanzada. Además se ha encontrado que los niveles urinarios de Cystatin-C son elevados en individuos con disfunción tubular.
N-acetil-β-glucosamidasa (NAG). Es una enzima lisosomal del túbulo proximal que ha demostrado ser un indicador sensible de la lesión tubular. NAG se eleva tempranamente en exposición a nefrotóxicos, enfermedad glomerular crónica y nefropatía diabética. Algunos estudios detectaron que los niveles urinarios de NAG eran altamente sensibles en la detección de IRA antes de aumentos en la creatinina sérica de 12 h a 4 días. Sin embargo, la desventaja es que se ha encontrado actividad urinaria de NAG inhibida por urea endógena y metales pesados. Además, aumento de los niveles urinario de NAG se han encontrado en artritis reumatoide e hipertiroidismo.
Β2-microglobulina (β2M). Es una proteína que se filtra típicamente por el glomérulo, se reabsorbe casi por completo y se cataboliza por las células tubulares proximales. β2Se es un marcador temprano de lesión tubular como la exposición a nefrotóxicos, cirugía cardíaca y trasplante renal. Se puede anticipar a los aumentos de la creatinina sérica por hasta 4 − 5 días. Sin embargo, β2M es muy inestable en la orina y es poco predictivo de lesiones graves.
Hay muchos otros biomarcadores con diferentes grados de sensibilidad, especificidad y complejidad de su implementación que podrían ser de gran utilidad en un futuro cercano: Α1-microglobulina, Retinol Binding Protein, Molécula de lesión renal-1, Clusterin, Interleucin-18, entre los más estudiados en la actualidad; sin embargo, un solo biomarcador puede no ser adecuado para definir acertadamente un trastorno renal dada la heterogeneidad del riñón y los ajustes dispares bajo los cuales se produce una enfermedad, además los biomarcadores futuros deben ser capaces de establecer el mecanismo de la lesión: nefrotóxico, isquemia o rechazo de aloinjerto y debe incluir valores diferenciales en población diversa: ancianos, niños, hombres, mujeres, etc. y también establecer estados de comorbilidad: diabetes, cardiopatía, sepsis, etc.