Estrategia del uso de métodos diagnósticos de infección por Helicobacter pylori

Ramiro Salazar Irigoyen

Médico Patólogo Clínico

Helicobacter pylori es un bacilo gramnegativo de forma helicoidal que infecta a las mucosa gástrica y duodenal.  Se trasmite a través de alimentos o agua contaminados y de una persona a otra por contacto directo con la saliva o las heces. Provoca gastritis o una úlcera péptica en algunas personas, sin que hasta el momento se conozca de manera exacta el mecanismo de patogenicidad.

El estómago produce ácido impidiendo que las bacterias sobrevivan en ese ambiente; sin embargo, H. pylori es capaz de neutralizar la acidez del entorno local en el estómago, aunque no en toda la mucosa. También puede sobrevivir en el entorno ácido del estómago penetrando en la mucosa y uniéndose a las células que revisten el interior del estómago y de esta manera evita que el sistema inmunitario la reconozca y destruya. Si el sistema inmunitario reconocería a las bacterias invasoras no lograría llegar al revestimiento del estómago. La infección por H.  pylori suele producirse durante la infancia.

Los factores de riesgo para la infección por Helicobacter pylori están relacionados con las condiciones de vida en la infancia, tales como:    tomar agua no potable o condiciones de vida insalubres, contacto directo y permanente con una persona que tiene infección por Helicobacter pylori, etc.

La prevalencia Helicobacter pylori es alta, se considera que más del 50% de la población en el mundo están colonizados su estómago por esta bacteria. En el Ecuador algunos estudios demuestran que la prevalencia estaría en el 70%. Pero solo el 15% de la población con presencia de H.pylori desarrollan patologías asociadas incluyendo gastritis, ulceras duodenales y el cáncer gástrico asociado al linfoma de MALT. El grado de patogenicidad es el resultado de las cepas de H.pylori con mayor virulencia que ayudan en su persistencia y daño tisular. http://repositorio.usfq.edu.ec/handle/23000/5905 

La creciente resistencia a los antibióticos utilizados en la terapia de erradicación ha complicado el tratamiento de la infección y ha impedido una disminución importante de la prevalencia.

La razón por la que la infección por H. pylori causa el cáncer de estómago no se la conoce de manera exacta, solo son hipótesis:  algunos investigadores consideran que la respuesta inflamatoria prolongada predispone a las células del revestimiento del estómago a volverse cancerosas, porque una mayor regeneración celular por el daño celular continuo podría aumentar la probabilidad de que las células presenten mutaciones dañinas.

También algunos factores característicos específicos de la bacteria serían consideradas como cancerígenas, como la citotoxina asociada al gen A (CagA) que la bacteria inyecta en la unión de las células que revisten el estómago. Una vez dentro de las células, CagA eliminaría los controles de crecimiento celular. Las cepas con CagA se asocian más al cáncer gástrico fuera del cardias que las cepas sin CagA .

Complicaciones: las complicaciones relacionadas con la infección por Helicobacter pylori son: gastritis, úlceras y hasta cáncer. En 1994, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer de la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó la bacteria H. pylori como carcinógeno humano o sustancia cancerígena y en 2021, en el Decimoquinto Informe del Programa Nacional de Toxicología sobre Carcinógenos se añadió la infección crónica por H. pylori a la lista de sustancias que causan cáncer o que se prevé de forma razonable que causan cáncer en los seres humanos. Además, se ha demostrado del vínculo de la infección por H. pylori con el linfoma gástrico de TLAM que han establecido que los tumores se achican cuando las personas con linfoma gástrico de TLAM reciben tratamiento apropiado con antibióticos contra H. pylori.

Los cánceres gástricos más comunes son: el adenocarcinoma gástrico y el linfoma gástrico de tejido linfoide asociado a mucosa (TLAM), un tipo raro de linfoma no Hodgkin.

H. pylori también en algunos estudios se ha relacionado con un aumento del riesgo de otros tipos de cáncer, en especial cáncer de páncreas y cáncer colorrectal, aunque sin evidencia clara.

Pero también la infección por H. pylori se ha asociado con una disminución del riesgo de adenocarcinoma de esófago. La disminución del riesgo de cáncer de esófago se relaciona con una baja acidez en el estómago que se observa con frecuencia tras décadas de infección por H. pylori lo que podría disminuir el reflujo gástrico en el esófago.

Diagnóstico de laboratorio:

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan que las personas con úlceras gástricas o duodenales o después de la cirugía para el cáncer de estómago en estadio inicial o pacientes con linfoma gástrico de TLAM de grado bajo deben realizarse exámenes de laboratorio para detección de H. pylori y en caso de ser positiva recibir tratamiento antibiótico.

Las recomendaciones también apuntan a que exámenes de rutina para detectar H. Pylori sin justificativo clínico no ameritan y menos aún tratamiento empírico de eliminación para esta infección porque estaría generando un aumento de la resistencia del H. pylori a varios antibióticos.

El diagnóstico de H. pylori en laboratorio puede realizarse a través de pruebas no invasivas como la prueba de aire espirado, la prueba de antígenos en heces y pruebas de sangre, o a través de pruebas invasivas como la endoscopia con biopsia

Prueba de aire espirado:  esta prueba utiliza la ingestión de urea marcada con 13C o 14C. Si el H. pylori está presente, la enzima ureasa de la bacteria libera el CO2 marcado con el isótopo, lo que es medido y comparado con un valor basal.  La sensibilidad y especificidad en general es mayor de 90%. Al utilizar un isótopo radioactivo limita su uso en mujeres embarazadas y niños, además dos semanas antes de utilizar esta prueba se debe suspender la administración de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) porque disminuye su sensibilidad.  La ventaja de esta prueba además que no es invasiva puede ser usada para evaluar la erradicación de H. pylori.

Antígeno en heces: mediante técnica de inmunoensayo enzimático o inmunocromatográficos rápidos en una muestra de heces se puede detectar de manera rápida la presencia del antígeno de la bacteria con una sensibilidad entre 48% al 92% y especificidad entre 87%-94%.   La ventaja de esta prueba es que es fácil de implementar en distintos centros, y la muestra puede ser tomada en domicilio.  El antígeno en heces ha sido evaluado en el control de erradicación de H. pylori con buen rendimiento diagnóstico. En muestras líquidas de heces   la sensibilidad podría disminuir por la dilución.

Esta prueba está indicada en pacientes sin riesgo elevado de cáncer gástrico o que consulte por dispepsia y tenga menos de 40 años o para control de tratamiento antibiótico contra H, pylori

Pruebas de sangre: mide los anticuerpos de Helicobacter Pylori en la sangre. No detectan infección activa, por lo que no puede usarse para monitorizar la terapia. Tiene sensibilidad y especificidad variable.  Su mayor utilidad está en estudios poblacionales de prevalencia de infección por H. pylori.

Cultivo:  H. pylori puede ser cultivado en muestras de biopsias gástricas, pero este microorganismo requiere un ambiente microaerofílico y un medio complejo. El aislamiento de la bacteria es variable, por su dificultad de cultivar, recuperándose el microorganismo de entre 50-70% de los pacientes infectados. La ventaja de esta técnica es que permite estudiar susceptibilidad antibiótica y orientar de manera correcta el tratamiento antibacteriano. Está recomendado en pacientes que ya han sido tratados con antibióticos sin resultados clínicos visibles.

Pruebas moleculares: La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite, la detección de H, pylori y evaluar genes patógenos y específicos para la resistencia a antimicrobianos.

La muestra utilizada es la biopsia con una sensibilidad hasta 100% y especificidad 98%.  Está indicado en pacientes que se realizan endoscopia digestiva alta y están tomando inhibidores de bomba de protones o antibióticos y en pacientes con fracaso a esquema de primera o segunda línea empírica. Se considera como el gold standard, al usar partidores específicos para genes conservados de la bacteria y detectar genes de resistencia a los antibacterianos.

Conclusiones

La infección por H. pylori es en la actualidad un problema de salud pública que requiere la realización de estudios de prevalencia y la determinación de anticuerpos contra H. pylori en sangre es de ayuda epidemiológica, más no de ayuda diagnóstica particular en los pacientes.

En sospecha clínica, la realización de un solo test no es recomendable ya que cada resultado va a depender de la prevalencia, de las cepas del germen en las diferentes circunstancias clínicas de cada paciente, por la distribución irregular de la bacteria en la mucosa gástrica y la liberación intermitente de antígeno.

El uso de pruebas para detectar H. pylori depende del cuadro clínico, la edad del paciente, la epidemiología de la región en que se investiga la infección por H. pylori y los niveles de cáncer gástrico poblacional. En el Ecuador por la prevalencia elevada de H. pylori sería recomendable algunas medidas diagnósticas por el Laboratorio Clínico:

• Paciente con dispepsia, sin otros síntomas gástricos, sin antecedentes familiares de primer grado de cáncer gástrico y menor de 40 años, la recomendación diagnóstica sería:  prueba de aire espirado y antígeno en heces.

• Paciente con síntomas de alarma (baja de peso, disfagia, hemorragia digestiva, vómitos), antecedentes familiares de cáncer gástrico, mayor de 40 años, se debe realizar métodos invasivos a través de la endoscopia digestiva alta y biopsia gástrica.

• Paciente con diagnóstico de H. pylori y uso reciente de antibióticos con fracaso de primera o segunda línea de tratamiento empírico, el cultivo y prueba de sensibilidad de una muestra de biopsia gástrica es lo adecuado. La prueba molecular estaría prescrita en estos mismos pacientes, pero con riesgo familiar de cáncer gástrico y disponibilidad de la prueba en el Centro Médico.