Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
Los microorganismos infecciosos (bacterias, hongos, protozoos, virus, viroides y priones) son portadores de antígenos, proteínas capaces de desencadenar una respuesta inmunitaria. La diferencia clave entre viroides y priones es que
los viroides no contienen proteínas y los priones no contienen ácidos nucleicos, mientras que los virus contienen proteínas y ácidos nucleicos -ARN o ADN- nunca los dos-. Los viroides infectan vegetales y generalmente disminuyen el crecimiento de la planta. Los priones son capaces de inducir deformaciones en las proteínas de los organismos, pueden causar enfermedades como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en los seres humanos o la encefalopatía espongiforme bovina o "mal de las vacas locas" en algunos animales.
Frente a la presencia de un antígeno, el sistema inmunitario responde con la producción de unas proteínas llamadas anticuerpos, cuando éste reconoce las proteínas extrañas recluta a otras proteínas y células para combatir la infección. Esta cascada de defensa es conocida como inflamación, que tiene como objetivos principales aumentar el flujo de leucocitos (principalmente macrófagos) y una mayor permeabilidad de los tejidos.
Las células con mayor responsabilidad en esta fase inmunitaria son los leucocitos: neutrófilos y monocitos maduros convertidos en macrófagos cuya principal función es fagocitar a los microorganismos invasores y presentar antígenos o fragmentos de estos a los linfocitos T para desencadenar una respuesta inmunitaria específica contra el antígeno que indujo esta reacción. Las células naturales killer (NK) participan mediante su efecto citotóxico, mientras que el sistema del complemento, un grupo de proteínas plasmáticas se encarga de producir la lisis de los microorganismos patógenos y de unirse a su membrana para facilitar la unión a ellos de otras células inmunitarias.
Los linfocitos T colaboradores se encargan de reconocer el antígeno y comunicarse mediante enlaces bioquímicos con los linfocitos B para que produzcan anticuerpos o inmunoglobulinas, que destruyen a los antígenos de forma directa por precipitación y aglutinación y de forma indirecta ayudando a los neutrófilos y los macrófagos.
Los linfocitos T citotóxicos ayudan también en la identificación, pero su función principal es la destrucción de antígenos, mientras que los linfocitos T reguladores atenúan o detienen la respuesta inmunitaria cuando el microorganismo patógeno ha sido destruido.
El sistema inmunitario en la gran mayoría de ocasiones que ingresa un germen patógeno es muy eficiente en su control y erradicación, y solo los gérmenes prevalecen y causan enfermedad si el número de microorganismo es muy elevado (ingreso de una carga viral o bacteriana directa), el sistema inmunitario del ser humano es deficiente (enfermedades como HIV o auto inmunitarias) o no es capaz de reconocer al microorganismo invasor (primeras etapas del COVID-19) o el entorno es demasiado favorable para el ingreso de gérmenes (ambiente hospitalario); sin embargo en algunas ocasiones el sistema inmunitario no cumple de manera adecuada sus funciones:
Las inmunodeficiencias por déficit de anticuerpos pueden deberse a alteraciones del sistema inmune por un defecto primario de origen genético o un defecto secundario por infecciones virales, enfermedades metabólicas, factores ambientales y hasta trastornos por estrés.
Las enfermedades autoinmunes, cuando el sistema inmunitario ataca sus propias células por error, sin que se conozcan las causas. Estas enfermedades tienden a ser hereditarias y las mujeres, particularmente las afroamericanas e hispanoamericanas, presentan un mayor riesgo de sufrir enfermedades auto inmunitarias. Existen más de 80 tipos de estas enfermedades y algunas tienen síntomas similares, casi todas ellas tienen un síntoma clásico que es la inflamación.
La hipersensibilidad o alergia es un fenómeno que consiste en una reacción de defensa por parte del sistema inmunitario ante un elemento no patógeno, como si este fuera un microorganismo infeccioso. La reacción generalmente es exagerada y causa más daño que beneficio. En casos extremos se relaciona con el término anafilaxia.
Una adecuada y detallada historia clínica y un estudio de laboratorio dirigido y especifico ayuda en el diagnóstico diferencial de las diversas y numerosas patologías que afectan al sistema inmune.
LABORATORIO CLINICO E INMUNO DEFICIENCIAS
La deficiencia de inmunoglobulina A en niños es mayoritariamente de origen hereditaria y pueden ser causa de afecciones respiratorias, conjuntivitis, sinusitis, enfermedad de Crohn, diarrea crónica, etc.
El déficit de una de las subclases de IgG que determina nivel reducido de inmunoglobulina G total es una deficiencia selectiva de la subclase IgG. A, a menudo hay una combinación de déficits en varias subclases. Las deficiencias aisladas o combinadas de las subclases IgG1, IgG2 o IgG3 pueden asociarse con un mayor riesgo de infecciones del tracto respiratorio. Los valores bajos de IgG4 son comunes en niños, pero generalmente no se manifiestan como infecciones recurrentes, pero si se añade deficiencia de las subclases IgG2 e IgG4 sería causal de enfermedades infecciosas frecuentes.
La causa de déficit de IgG no se conoce y se ha estudiado la posibilidad que sean defectos de los factores de transcripción, la traducción y las anomalías de las modificaciones postranscripcionales.
La deficiencia selectiva de IgM es un trastorno sin componente genético conocido, y puede tener un origen primario o secundario. El déficit primario en los niños puede presentarse con infecciones graves e incluso mortales, mientras que en los adultos se asocia frecuentemente con enfermedades autoinmunes, neoplasias malignas. y tratamiento inmunosupresor. La deficiencia secundaria es mucho más común que la deficiencia primaria.
El déficit de anticuerpos en el Laboratorio Clínico es posible evaluar inicialmente con recuento de anticuerpos: Inmunoglobulina G (IgG), inmunoglobulina M (IgM) e inmunoglobulina A (IgA). La nefelometría es la técnica más recomendada para su cuantificación.
Si la sospecha es de inmunodeficiencias asociadas a un déficit de la inmunidad celular se debe cuantificar las distintas poblaciones de linfocitos y las subpoblaciones de linfocitos T mediante la citometría de flujo. La citometría de flujo es una técnica de análisis celular que distingue distintos tipos celulares y mediante anticuerpos marcados con fluorocromos dirigidos contra distintos clústeres de diferenciación (CD) distingue hasta subpoblaciones linfocitarias. Esta técnica está recomendada en el estudio de inmunodeficiencias primarias severas en recién nacidos y lactantes pequeños (síndrome de inmunodeficiencia combinada severa ligada a X, enfermedad granulomatosa crónica, agammaglobulinemia ligada a X, entre otras) y la evaluación de linfocitos T CD4+ en el diagnóstico y seguimiento de pacientes VIH positivos.
LABORATORIO CLINICO Y ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Una enfermedad autoinmune es todo aquel trastorno que aparece a causa de un error genético en los genes que codifican para las estructuras del sistema inmune, haciendo que las células inmunitarias ataquen a células sanas del cuerpo por error. Por lo general, no existe una prueba específica ya que los síntomas pueden resultar confusos porque muchas enfermedades autoinmunes tienen síntomas similares.
Algunas de las enfermedades autoinmunes más frecuentes son: Artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistémico, Esclerosis múltiple, Enfermedad de Addison, Miastenia grave, Tiroiditis de Hashimoto, Enfermedad celiaca y Diabetes tipo 1.
En la aproximación diagnóstica de enfermedades autoinmunes se sugiere comenzar con estudios de acuerdo a la sospecha clínica: glucosa, cortisol, hormonas tiroideas, anticuerpos anti-nucleares (ANA) y luego solicitar exámenes específicos como anticuerpos anti-antígenos nucleares extractables (ENA), anticuerpos anti-dsDNA, Anti Smith (SM), Anti-RNP o Anti-SM-RNP (Anti-ribonucleoproteína, Anti-SSA (Ro): factor reumatoide, etc. En las discrasias de células plasmáticas, el estudio con electroforesis, inmunofijación y cadenas livianas libres en suero constituyen una buena ayuda diagnóstica.
El Factor Reumatoide (FR) corresponden a auto-anticuerpos dirigidos contra el fragmento Fc de una IgG, la más frecuente es de tipo IgM. Las técnicas más frecuentes para su medición son enzimoinmunoensayos, nefelometría o aglutinación por látex. La medición de FR es de ayuda diagnóstica de artritis reumatoide (AR), donde 75% a 90% presenta un FR positivo para IgM en títulos generalmente mayores a 20 UI/ml. También se eleva en otras enfermedades reumatológicas como síndrome de Sjögren, enfermedad mixta del tejido conectivo, LES, entre otras.
Los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP), antipéptidos citrulinados (ACP) o antiproteínas citrulinadas (ACPA) son autoanticuerpos dirigidos contra una o más proteínas del propio individuo. Los anticuerpos anti-CCP se detectan en más del 75 % de las personas con artritis reumatoide con gran especificidad porque casi nunca se detectan en las personas que no tienen esta enfermedad. El inmunoanálisis tiene un alto valor diagnóstico y permite la identificación de pacientes en la AR temprana.
La técnica de elección para el estudio de ANA y DNA es la inmunofluorescencia indirecta (IFI) observándose distintos patrones de tinción fluorescente que orientan a la estructura celular afectada y a distintas patologías autoinmunes. El informe del examen describe el título y patrón de fluorescencia observado y su ubicación nuclear y/o citoplasmática.
ANA positivo con una dilución ≥ 1/160 tiene relevancia clínica en el diagnóstico de una patología autoinmune. Otra característica importante de los ANA, es que pueden detectarse 1 a 2 años antes de las manifestaciones clínicas de un lupus eritematoso sistémico. Este examen tiene criterio diagnóstico de LES, Hepatitis Autoinmune y enfermedad mixta del tejido conectivo y su título no se asocia a gravedad de la enfermedad por lo que no está indicado su uso en el seguimiento de estas enfermedades.
LABORATORIO CLINICO E HIPERSENSIBILIDAD
Las enfermedades alérgicas han aumentado de manera importante en los últimos años y para optimizar el uso del Laboratorio es necesario distinguir entre reacciones de hipersensibilidad inmediata, es decir IgE mediadas y las reacciones por hipersensibilidad retardada mediada por inmunidad celular.
En el caso de enfermedades alérgicas, el estudio se realiza de acuerdo a la temporalidad de la exposición alergénica, siendo útil el estudio con prick test e IgE alérgeno específica.
Algunos de los exámenes útiles en enfermedades por hipersensibilidad son:
Cuantificación de Inmunoglobulina E (IgE) total: cuantificada por diversas técnicas: turbidimetría, nefelometría y ELISA. Su elevación indica que el paciente puede tener una condición atópica, pero esta prueba no es específica porque también se eleva en otras condiciones tales como desórdenes linfoproliferativos, parasitosis, VIH positivo, inmunodeficiencias primarias entre otras. Además, si está en rangos de normalidad no excluye el diagnóstico de alergia.
IgE alérgeno específica: es el marcador serológico de elección para confirmar sensibilización alérgica en pacientes en los cuales no es posible el estudio in vivo con prick tests: enfermedad generalizada de la piel, riesgo elevado de anafilaxia o cuando los pacientes están recibiendo tratamientos que no es posible suspender y que suprimen o interfieren la respuesta cutánea (antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, entre otros).
Triptasa sérica: La triptasa es producida por mastocitos y basófilos, sin embargo, los mastocitos contienen 500 veces más que los basófilos. Cuando los mastocitos se degranulan se libera en forma inmediata triptasa e histamina al medio extracelular. La medición in vitro de histamina es difícil porque se degrada rápidamente, mientras que la triptasa es posible medirla entre 15 minutos hasta cuatro horas después de los síntomas de anafilaxia. Su principal utilidad es para evaluar las reacciones anafilácticas y en el estudio de mastocitosis. También tiene utilidad específica en la sospecha y seguimiento de aspergilosis broncopulmonar alérgica. La triptasa debe solicitarse conjuntamente con IgE específica, para una mejor evaluación clínica. La elevación de una sola de ellas puede resultar en un falso positivo.