La identificación de factores de riesgo de mal pronóstico de COVID-19 es una tarea clave para minimizar la morbilidad y la mortalidad atribuibles a la enfermedad.
Con el objeto de identificar los factores metabólicos asociados con la enfermedad crítica y cómo esto puede ayudar a mejorar el manejo de los pacientes hospitalizados por coronavirus 2019 (COVID-19), se ha llevado adelante una investigación que sido publicada en la edición de julio 2021 de Diabetes Care.¹
Los triglicéridos altos y los niveles bajos de HDL caracterizan la dislipidemia aterogénica estrechamente relacionada con la resistencia a la insulina y la diabetes. Los investigadores examinaron las asociaciones de dislipidemia aterogénica detectada en la admisión con el resultado de COVID-19 durante la hospitalización.
Se han informado varias anomalías metabólicas en pacientes con COVID-19 confirmado, a menudo relacionadas con la gravedad de la enfermedad, lo que genera la hipótesis de un papel putativo en la patogénesis del síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARSCoV-2). Se ha informado que los pacientes con diabetes con COVID-19, especialmente cuando se asocia la obesidad, tienen un mayor riesgo de morir o requerir cuidados intensivos.
La hiperglucemia crónica es un predictor independiente de mal pronóstico en las infecciones del tracto respiratorio inferior, especialmente cuando ya han ocurrido complicaciones micro y macrovasculares establecidas. La evidencia disponible demuestra que la diabetes es un factor de riesgo clave para las enfermedades infecciosas y que las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de mortalidad relacionada con la infección.
Aparte de la falta de control de la glucosa y las complicaciones coexistentes de la diabetes, que necesariamente contribuyen a la predisposición inherente a la enfermedad de los pacientes con diabetes, la resistencia a la insulina concomitante puede acompañar a las formas graves de COVID-19 porque está estrechamente relacionada con la inflamación sistémica, estado protrombótico, disfunción vascular y alteración de la respuesta inmunitaria.
En conjunto, estas anomalías fisiopatológicas contribuyen potencialmente al estado de sobreinflamación metabólica informado en pacientes con curso más severo de COVID-19.
Aunque el conocimiento sobre la resistencia a la insulina podría ser útil para mejorar la evaluación del riesgo de un curso complicado de la enfermedad en pacientes con COVID-19 grave, su medición directa no es fácil de realizar en la práctica clínica o, especialmente, en el ámbito hospitalario, además del sobrepeso, una característica común fuertemente relacionada con la insulina y la llamada dislipidemia aterogénica, es decir, la co-ocurrencia de hipertrigliceridemia, HDL bajo y partículas LDL pequeñas y densas.
En el estudio se analizó retrospectivamente los informes clínicos de 118 pacientes consecutivos hospitalizados por COVID-19 en Roma, Italia, entre marzo y mayo de 2020. Se recogieron las características clínicas, los marcadores de inflamación y los parámetros del metabolismo de la glucosa y los lípidos al ingreso.
La enfermedad crítica se definió como la muerte intrahospitalaria o la necesidad de intubación endotraqueal. Las asociaciones se probaron mediante análisis de regresión logística.
Los pacientes con COVID-19 crítico (n = 43) eran significativamente mayores que aquellos con enfermedad no crítica (n = 75) y presentaban niveles más altos de glucosa en ayunas, triglicéridos, proteína C reactiva, interleucina-6, procalcitonina y dímero d (P <0.01 para todos), mientras que los niveles de HDL fueron más bajos (P = 0.003).
La dislipidemia aterogénica fue más frecuente en pacientes con COVID-19 crítico (46 vs.24%, P = 0.011), así como diabetes (37 vs.19%, P = 0.026), y se asoció significativamente con muerte o intubación (odds ratio 2,53 [IC del 95%: 1,16–6,32], p = 0,018).
Los triglicéridos se asociaron significativamente con biomarcadores inflamatorios seleccionados (P <0,05 para todos) y un peor resultado de COVID-19 durante la hospitalización tanto en la población general como en el subgrupo con dislipidemia aterogénica.
Los investigadores informaron una asociación significativa entre la detección de dislipidemia aterogénica al ingreso y el resultado adverso posterior de la enfermedad en pacientes hospitalizados por COVID-19. Más específicamente, la dislipidemia aterogénica estuvo fuertemente relacionada con la mortalidad, lo que resultó en más de tres veces mayor probabilidad de asociación con muerte intrahospitalaria (OR 3,63 [IC 95% 1,24–5,77]; P = 0,009).
Los niveles de triglicéridos detectados al ingreso también se asociaron positivamente con los niveles de PCR, procalcitonina y dímero D, que a su vez fueron más altos en pacientes con COVID-19 crítico.
La presencia de niveles altos de triglicéridos es frecuente en la diabetes tipo 2 y está estrechamente relacionada con la resistencia a la insulina.
Varios grandes estudios retrospectivos realizados en diferentes áreas geográficas, han establecido que los pacientes con diabetes preexistente, especialmente si se asocia con obesidad y otras comorbilidades relacionadas, tienen un alto riesgo de muerte o de hospitalización prolongada y complicada por COVID-19.
En la población incluida en el estudio, se confirmó la presencia de diabetes como el principal factor de gravedad de la enfermedad, con una prevalencia general de casi el 25%, que no es diferente de la prevalencia estandarizada por edad de la diabetes informada en Italia.
Curiosamente, la glucosa en ayunas al ingreso (mmol / L), pero no los niveles de HbA1c, resultó estar relacionada con la muerte intrahospitalaria o la intubación por dificultad respiratoria (OR 1,11 [IC 95% 1,02-1,43], P = 0,026). Tal asociación podría ser bidireccional. De hecho, la hiperglucemia en sí misma puede afectar directamente las defensas del huésped, incluida la función de granulocitos y macrófagos, y amplificar la respuesta hiperinmune asociada con COVID-19 grave. Alternativamente, el aumento de la glucosa en sangre podría ser el resultado del estrés metabólico determinado por una infección más grave. Por el contrario, los niveles de HbA1c no fueron diferentes entre los pacientes con peores o mejores resultados, mientras que la prevalencia de diabetes entre los pacientes fue significativamente mayor para los grupos con peor pronóstico (37 frente a 19%, P = 0,026).
Según las historias clínicas hospitalarias, no surgieron diferencias sustanciales entre los pacientes con diabetes con COVID-19 crítico y no crítico en cuanto a edad, sexo y tratamiento antihiperglucémico previo al ingreso. En particular, la terapia con insulina de rutina antes del ingreso, que se ha asociado con mortalidad en otra cohorte hospitalizada por COVID-19, no fue diferente entre los grupos de la población estudiada. Lamentablemente, no se dispuso de información sobre las complicaciones microvasculares, que habría sido útil para definir mejor la gravedad de la diabetes.
Los investigadores concluyeron que el estudio, por primera vez, proporciona evidencia de que la dislipidemia aterogénica detectada al ingreso, y en particular la hipertrigliceridemia, puede ser otra anomalía metabólica independiente asociada con pronóstico adverso en pacientes hospitalizados con COVID-19, que merece ser investigado en poblaciones más grandes . Por lo tanto, debe fomentarse la evaluación del perfil lipídico, junto con otros factores de riesgo ya establecidos, en pacientes con COVID-19 grave.
Referencia
1. Alfonso Bellia, Aikaterini Andreadi, Luca Giudice, Sofia De Taddeo, et al. Fuente: Diabetes Care 2021 Jul; dc202838. https://doi.org/10.2337/dc20-2838 Atherogenic Dyslipidemia on Admission Is Associated With Poorer Outcome in People With and Without Diabetes Hospitalized for COVID-19