En los Estados Unidos y en todo el mundo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sigue siendo una de las principales causas de muerte.
El Informe 2022 de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, o informe GOLD, además de las nuevas pautas de diagnóstico, establece recomendaciones para el manejo y el tratamiento. En 2022, se agregaron un total de 160 nuevas referencias al informe GOLD del año anterior.
Según el informe GOLD, el tratamiento inicial de la EPOC debe tener como objetivo reducir la exposición a factores de riesgo como el tabaquismo u otras exposiciones químicas. Además de los medicamentos, los pacientes con EPOC estable deben ser evaluados para la técnica del inhalador, la adherencia a las terapias prescritas, el tabaquismo y la exposición continua a otros factores de riesgo. Además, se debe aconsejar la actividad física y la rehabilitación pulmonar. La espirometría debe realizarse anualmente. Estas guías ofrecen consejos muy prácticos, pero a menudo son difíciles de implementar en la práctica clínica. Todo el mundo sabe que fumar es perjudicial y dejar de fumar proporciona enormes beneficios para la salud, no solo con respecto a la EPOC. La nicotina es muy adictiva, y la mayoría de los fumadores no pueden simplemente dejar de fumar. Muchos necesitan ayuda y asesoramiento para dejar de fumar. Algunos fumadores simplemente no quieren dejar de fumar.
Con respecto a las exposiciones en el lugar de trabajo, a menudo no es fácil para alguien simplemente cambiar de trabajo. Muchos tienen miedo de hablar porque tienen miedo de perder sus empleos. Todos, no solo los pacientes con EPOC, pueden beneficiarse de una mayor actividad física, y todos los médicos saben lo difícil que es motivar a los pacientes para que lo hagan.
La decisión de iniciar medicamentos debe basarse en los síntomas de un paciente individual y el riesgo de exacerbaciones. En general, se prefieren los broncodilatadores de acción prolongada, incluidos los agonistas beta de acción prolongada (ABAP) y los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (AMAP), excepto cuando se necesita un alivio inmediato de la disnea, luego se deben usar broncodilatadores de acción corta. Se puede iniciar un solo broncodilatador de acción prolongada o doble de acción prolongada. Si un paciente continúa teniendo disnea con un solo broncodilatador de acción prolongada, el tratamiento debe cambiarse a una terapia dual.
En general, los corticosteroides inhalados (CSI) no se recomiendan para los pacientes con EPOC estable. Si un paciente tiene exacerbaciones a pesar del tratamiento adecuado con ABAP, se puede agregar un CSI al ABAP, según las pautas GOLD. Los corticosteroides orales no se recomiendan para uso a largo plazo.
Los inhibidores de la PDE4 deben considerarse en pacientes con obstrucción del flujo de aire de grave a muy grave, bronquitis crónica y exacerbaciones.
Los antibióticos macrólidos, especialmente la azitromicina, se pueden considerar en las exacerbaciones agudas. No hay evidencia para apoyar el uso de antitusivos y se recomiendan mucolíticos sólo en ciertos pacientes. Los broncodilatadores inhalados se recomiendan sobre los orales y la teofilina se recomienda cuando los broncodilatadores de acción prolongada no están disponibles o son inasequibles.
Es importante tener en cuenta que la EPOC es una enfermedad progresiva y sin el tratamiento y el seguimiento adecuados, solo empeorará, y es muy probable que sea irreversible.
Medicamentos y objetivos de tratamiento para pacientes con EPOC
Los objetivos del tratamiento de la EPOC deben ser disminuir la gravedad de los síntomas, reducir la aparición de exacerbaciones y mejorar la tolerancia al ejercicio. Los recuentos de eosinófilos periféricos se pueden utilizar para guiar el uso de CSI para prevenir las exacerbaciones. El mejor predictor de exacerbaciones son las exacerbaciones previas. Las exacerbaciones frecuentes se definen como dos o más anualmente. Además, el deterioro del flujo de aire se correlaciona con un mayor riesgo de exacerbaciones, hospitalizaciones y muerte. El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) solo carece de precisión para predecir exacerbaciones o muerte.
Los pacientes con deficiencia de alfa-1 antitripsina pueden beneficiarse de la adición de la terapia de aumento de alfa-1 antitripsina, según las nuevas directrices. En pacientes con enfermedad grave que experimentan disnea, se pueden considerar los opioides orales y parentales. Los medicamentos que se usan para tratar la hipertensión pulmonar primaria no se recomiendan para tratar la hipertensión pulmonar secundaria a laEPOC.
Vacunas y rehabilitación pulmonar recomendadas
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Organización Mundial de la Salud recomiendan varias vacunas para pacientes estables con EPOC. Se ha demostrado que la vacuna contra la influenza reduce las complicaciones graves en pacientes con EPOC.
Las vacunas antineumocócicas (PCV13 y PPSV23) redujeron la probabilidad de exacerbaciones de la EPOC. La vacuna contra la COVID-19 también ha sido eficaz para reducir las hospitalizaciones, en particular los ingresos en la UCI, y la muerte en pacientes con EPOC. Los CDC también recomiendan las vacunas TdaP y Zoster.
Una exacerbación aguda de la EPOC ocurre cuando un paciente experimenta un empeoramiento de los síntomas respiratorios que requiere tratamiento adicional, de acuerdo con las pautas actualizadas de GOLD. Por lo general, se asocian con un aumento de la inflamación de las vías respiratorias, producciones mucosas y atrapamiento de gases. A menudo se desencadenan por infecciones virales, pero los factores bacterianos y ambientales también juegan un papel. Con menos frecuencia, también se pueden observar hongos como Aspergillus. Las exacerbaciones de la EPOC contribuyen a la progresión general de la enfermedad.
En pacientes con hipoxemia, el oxígeno suplementario debe ajustarse a una saturación objetivo de O2 del 88% -92%. Es importante seguir los gases sanguíneos para asegurarse de que se está produciendo una oxigenación adecuada y, al mismo tiempo, evitar la retención de dióxido de carbono y / o el empeoramiento de la acidosis.
En pacientes con exacerbaciones graves cuya disnea no responde al tratamiento inicial de urgencia, se justifica el ingreso en la UCI. Otros factores que indican la necesidad de ingreso en la UCI incluyen cambios en el estado mental, hipoxemia persistente o que empeora, acidosis respiratoria grave o que empeora, necesidad de ventilación mecánica e inestabilidad hemodinámica.
Después de una exacerbación aguda, se deben iniciar medidas para prevenir nuevas exacerbaciones.
Los glucocorticoides sistémicos están indicados durante las exacerbaciones agudas. Se ha demostrado que aceleran el tiempo de recuperación y mejoran el funcionamiento de los pulmones, así como la oxigenación. Se recomienda administrar prednisona 40 mg por día durante 5 días. Se deben usar antibióticos en las exacerbaciones si los pacientes tienen disnea, producción de esputo y purulencia del esputo o requieren ventilación mecánica. La elección de qué antibiótico usar debe basarse en la resistencia bacteriana local.
La rehabilitación pulmonar es un componente importante del tratamiento de la EPOC. Incorpora ejercicio, educación y autogestión dirigidos a cambiar el comportamiento y mejorar el acondicionamiento. Se ha demostrado que los beneficios de la rehabilitación son considerables. La duración óptima es de 6-8 semanas. La atención paliativa y al final de la vida también son factores muy importantes a considerar al tratar a los pacientes con EPOC, de acuerdo con las pautas GOLD.