Diagnóstico de infarto de miocardio Tipo 1 vs Tipo 2

En la Cuarta Definición Universal,¹ el infarto de miocardio (IM) se define como una lesión miocárdica aguda con evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda. Las características diagnósticas incluyen síntomas, nuevos cambios en el electrocardiograma (como ondas Q patológicas) o evidencia de imágenes de nueva pérdida de miocardio viable o nuevas anomalías del movimiento de la pared regional consistentes con una causa isquémica.

El IM se clasifica en cinco subtipos, pero la mayoría de los casos se clasifican en el tipo 1 o en el tipo 2.

El infarto de miocardio tipo 1 (IM1) se caracteriza por la ruptura de la placa coronaria y la aterotrombosis, lo que conduce a la necrosis de los cardiomiocitos.

El infarto de miocardio tipo 2 (IM2) es el resultado de un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio sin aterotrombosis coronaria aguda. El desajuste produce isquemia y eventual necrosis de cardiomiocitos. Una variedad de factores no ateroscleróticos pueden reducir el suministro de oxígeno, incluido el vasoespasmo coronario, la disección o la embolia, así como afecciones sistémicas como anemia, hipoxemia e hipotensión. Por el contrario, el aumento de la demanda de oxígeno puede ser impulsado por hipertensión severa, taquicardia o fiebre. El infarto de miocardio tipo 2,² puede ocurrir en pacientes con o sin enfermedad arterial coronaria obstructiva.

Distinguir entre IMT1 y IMT2 sigue siendo un desafío clínico. La diabetes tipo 1 es generalmente más fácil de reconocer. Se asocia con un aumento o disminución de los niveles de troponina en sangre (esta última se observa principalmente cuando la presentación es tardía), acompañada de hallazgos compatibles con isquemia miocárdica. Su diagnóstico y tratamiento están bien establecidos y, por lo general, son sencillos.

Por el contrario, el IMT2 a menudo surge en contextos clínicos más complejos con mayor incertidumbre diagnóstica y los enfoques de tratamiento están menos definidos. La diferenciación es fundamental porque el IMT1 se maneja con revascularización coronaria, mientras que el IMT2 requiere manejo médico del desencadenante subyacente.

La troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn) es fundamental para diagnosticar el infarto de miocardio, y su adopción generalizada ha aumentado el reconocimiento de la lesión miocárdica y el infarto de miocardio tipo 2. Sin embargo, aunque los valores máximos de hs-cTn tienden a ser más altos en T1MI que en T2MI, no distinguen de manera confiable entre los dos. Una vez que se establece un diagnóstico de infarto de miocardio, se necesitan enfoques adicionales para definir el subtipo.

MI3 es un algoritmo de aprendizaje automático,³ desarrollado y validado en un estudio en el que participaron más de 11.000 pacientes para mejorar el diagnóstico y la exclusión del IM. Incorpora variables objetivas, como la edad, el sexo y los niveles seriados de hs-cTn, en una herramienta de apoyo a la toma de decisiones clínicas que estima rápidamente la probabilidad de infarto de miocardio. El infarto de miocardio 3 puede ayudar a personalizar la evaluación del riesgo en pacientes con sospecha de infarto de miocardio y clasificarlos en grupos de bajo o alto riesgo que pueden beneficiarse de una toma de decisiones más temprana. Sin embargo, la evidencia de su capacidad para diferenciar de manera confiable el T1MI del T2MI sigue siendo limitada.

Biomarcadores

La evidencia de estudios previos sugiere que el péptido natriurético tipo B (BNP) biológicamente activo y su fragmento inactivo, N-terminal pro-BNP (NT-proBNP), pueden ayudar a diferenciar los subtipos de IM. La hipótesis es que los pacientes con infarto de miocardio tipo generalmente experimentan un estrés de la pared miocárdica más temprano y pronunciado, lo que lleva a una mayor liberación de péptido natriurético que la observada en pacientes con infarto de miocardio tipo 1. Esto da como resultado una mayor relación BNP-cTn.

La galectina-3 (Gal-3), una proteína de unión a beta-galactósido secretada por macrófagos activados, también desempeña un papel fundamental en la respuesta inflamatoria después del infarto de miocardio. Gal-3 promueve el reclutamiento y la activación de células inmunes en el sitio de la lesión, lo que provoca inflamación y daño tisular. Está directamente involucrado en la fibrosis cardíaca al estimular la activación de fibroblastos y la deposición de colágeno.

Por lo tanto, los niveles elevados de Gal-3 en la sangre pueden indicar una lesión miocárdica e inflamación en curso. La evidencia sugiere que Gal-3 puede complementar los biomarcadores tradicionales como las troponinas, ofreciendo una imagen más completa del infarto de miocardio.

Un estudio multicéntrico reciente de EE. UU. de pacientes del departamento de emergencias con sospecha de síndrome coronario agudo buscó llenar los vacíos en la diferenciación de T1MI y T2MI. El objetivo era probar si MI3, BNP, NT-proBNP o Gal-3, solos o en combinación, podrían ayudar a distinguir los subtipos en pacientes con infarto de miocardio confirmado.

Se incluyeron un total de 123 adultos (≥ 21 años) con síntomas de síndrome coronario agudo y al menos un valor de troponina por encima del umbral de detección (pero ninguno > 1,0 ng/mL). El hallazgo principal fue que la combinación de NT-proBNP y Gal-3 con el algoritmo MI3 produjo la diferenciación más precisa. En particular, agregar Gal-3 a MI3 mejoró sustancialmente el área bajo la curva para identificar T1MI vs T2MI. Estos resultados sugieren que la combinación del aprendizaje automático con estrategias de múltiples marcadores puede ayudar a los médicos a superar uno de los desafíos de diagnóstico más persistentes en cardiología.

Puntos clave para la práctica clínica

Diferenciar T1MI y T2MI sigue siendo difícil. La distinción precisa es fundamental porque la TI1 generalmente requiere un tratamiento invasivo, mientras que la TI2MI dirige a los médicos hacia el tratamiento de la causa subyacente.

Los criterios diagnósticos tanto para el IMT1 como para el IMT2 incluyen hs-cTn elevada con un aumento y/o una disminución en las mediciones seriadas. Si bien el T1MI puede presentarse con picos de hs-cTn más altos y aumentos más pronunciados, no existen umbrales validados para distinguir de manera confiable entre T1MI y T2MI.

La adición de NT-proBNP y Gal-3 al índice MI3 mejoró el área bajo la curva para distinguir los subtipos de IM.

Gal-3 ha ganado reconocimiento como un factor importante en la fisiopatología cardíaca. Dados los mecanismos subyacentes al IMT2 y sus comorbilidades comunes, como la insuficiencia cardíaca, su asociación con el IMT2 es biológicamente plausible, similar al NT-proBNP, un biomarcador bien establecido en la insuficiencia cardíaca.

Una estrategia multimarcador que combina Gal-3, NT-proBNP y MI3 es prometedora para diferenciar los subtipos de IM, aunque se requiere una validación adicional en estudios prospectivos.

Referencias

1. Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Bernard R. Chaitman, Jeroen J. Bax, David A. Mañana, Harvey D. Blanco, et al. Cuarta definición universal del infarto de miocardio. Circulatión. 2018; 138 (20) https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000617.

2. de Lemos JA, Lindahl B, Mills NL. Infarto de miocardio tipo 2: mal comprendido, poco evaluado y demasiado a menudo ignorado. JAMA Cardiol. 2024; 9(5):411–412. doi:10.1001/jamacardio.2024.0127

3. Martin P. Que, MBBS, John W. Pickering, PhD, Yader Sandoval, MD, Anoop S.V. Shah, MBChB, PhD, Athanasios Tsanas, PhD, Fred S. Apple, PhD, Stefan Blankenberg, MD, et al. Aprendizaje automático para predecir la probabilidad de infarto agudo de miocardio. Circulation. 2019; 140 (11) . https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041980