La depresión puede ocurrir en cualquier momento de la vida debido a varios factores causales, independientemente de las características individuales, como la edad, los antecedentes y el sexo. Aunque no hay causas definitivas, los pacientes con un pariente de primer grado que tiene un diagnóstico de trastorno depresivo mayor (MDD) tienen dos o tres veces más probabilidades de padecer el mismo.¹ El MDD es una afección de salud mental común que altera la calidad de vida de una persona, con síntomas graves que afectan negativamente los pensamientos, sentimientos e interés en las actividades habituales, como comer o trabajar. Un diagnóstico clínico de depresión requiere que los síntomas persistan diariamente durante al menos 2 semanas. Existen varias categorías de depresión, que incluyen depresión persistente, posparto, psicótica, estacional y resistente.² Se estima que casi el 25% de las personas tendrán una respuesta inadecuada al tratamiento de la depresión, lo que significa que son resistentes al tratamiento.³
La depresión resistente al tratamiento (TRD) es un área creciente de discusión entre investigadores y profesionales médicos. Los niveles de resistencia variables entre pacientes con TRD presentan dificultades para determinar un tratamiento efectivo para pacientes individuales. Actualmente, solo unas pocas opciones de tratamiento están aprobadas con una indicación de TRD; por lo tanto, las recomendaciones actuales de tratamiento incluyen regímenes de terapia oral reestructurados, psicoterapia y otras opciones. La alternativa de cambio continuo y/o combinación de antidepresivos requiere una amplia educación del paciente y asesoramiento sobre la administración adecuada y los posibles efectos secundarios. El uso de pautas y la respuesta individual de los pacientes son factores clave para encontrar un enfoque de tratamiento óptimo y gestionar eficazmente la TRD.⁴
Diagnóstico
Los psiquiatras han desarrollado la escala de calificación de Hamilton para la depresión (HAM-D), para ayudar a distinguir y diagnosticar los diferentes tipos de depresión.
HAM-D es una evaluación de síntomas de 21 ítems que se utiliza para determinar la gravedad y el subtipo de la depresión del paciente. Un subtipo ampliamente creciente es la depresión resistente al tratamiento (TRD).⁵ Aunque no se ha alcanzado una definición unánime, las guías e investigaciones actuales caracterizan a la TRD como una respuesta inadecuada a dos o más antidepresivos de clases separadas dentro de 4 a 6 semanas después de alcanzar la dosis objetivo.⁶
Las causas de TRD varían, y las características biológicas individuales probablemente están involucradas. Estas características, acompañadas de la heterogeneidad de la depresión en sí, resultan en TRD.⁷ Los investigadores están estudiando qué factores conducen a una respuesta inadecuada a ciertos antidepresivos, pero hasta la fecha, las características individuales del paciente, los síntomas, el curso y las comorbilidades combinadas, se consideran factores clave en el desarrollo de TRD.⁶ Los factores de riesgo que podrían conducir a TRD y posiblemente alterar la eficacia del tratamiento de TRD incluyen la gravedad de la depresión del paciente y la presencia de afecciones médicas comórbidas como diabetes, cáncer, dolor crónico y enfermedad coronaria.⁸ Tanto la TRD como la depresión sensible al tratamiento implican la misma amplia gama de síntomas, pero las características distintivas en pacientes que experimentan una forma versus la otra aún no se han aclarado.
Tratamiento
El tratamiento para la depresión no es único.⁷ Investigaciones recientes han ofrecido muchas sugerencias para controlar los síntomas de la TRD, pero la mayoría de los hallazgos son principalmente empíricos, los médicos deben adoptar un enfoque racional para iniciar los métodos de tratamiento.⁹ SACO, un nemotécnico desarrollado para ayudar en la selección de opciones de tratamiento, se alinea con las recomendaciones actuales de las guías de Cambio de terapias, Aumento, Combinación de clases de antidepresivos y Optimización, como enfoques apropiados para el manejo de la TRD.¹⁰ Otras opciones incluyen el uso de pruebas genéticas para determinar si las variaciones genómicas afectarán la capacidad del paciente para tolerar un determinado medicamento y el uso de medicamentos con indicaciones de antidepresivos fuera de etiqueta. La complejidad del tratamiento para TRD refleja la naturaleza diversa del trastorno, el psiquiatra debe tener cuidado de hacer un diagnóstico preciso antes del tratamiento.⁹ Los estudios no han demostrado que un enfoque de tratamiento sea superior a otro, el tratamiento debe basarse en el estado de la enfermedad del paciente individual, por lo que el tratamiento de TRD probablemente será un proceso extenso de prueba y error. Además de controlar la eficacia, es imprescindible que se controle la adherencia antes de considerar que un enfoque de tratamiento es inadecuado, debido a que la no adherencia también podría ser un posible vínculo con la resistencia.¹⁰
La falta de adherencia durante el tratamiento para TRD podría deberse a una variedad de factores, los más importantes son el costo y los efectos secundarios. Los costos médicos son casi un 70% más altos para los pacientes con TRD que para los que no, debido a los días de trabajo perdidos debido a episodios depresivos, visitas al médico o al hospital, y costos de medicamentos.¹¹ ’ ¹²
Cuando se inicia la terapia, es razonable comenzar con la dosis más baja disponible para determinar la respuesta del paciente y luego valorarlo (cada 2 a 4 semanas) al rango de dosificación habitual si es necesario.¹’ ⁸’ ¹³ ‾ ¹⁶ Si la respuesta de un paciente a la dosificación convencional inicial es mínima, es apropiado aumentar la dosis y volver a evaluar antes de cambiar o aumentar.¹⁷’ ¹⁸ Por el contrario, si el paciente no responde a la terapia inicial, cambiar a un agente o clase alternativo, como se sugiere en las pautas, puede ser beneficioso.¹
Determinar el tratamiento óptimo para pacientes con TRD implica una discusión continua de muchos métodos de tratamiento. Se pueden requerir ensayos de diferentes medicamentos para lograr el resultado de tratamiento deseado para el paciente individual. Muchas pautas han delineado una variedad de métodos para optimizar el régimen de tratamiento de un paciente, incluidas las pautas de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) de 2010, las pautas canadienses de 2016, las pautas del Departamento de Asuntos de Veteranos y el Departamento de Defensa (VA / DoD) y las pautas de 2017–2018 Directrices de mejores prácticas de Florida. Dada la amplia gama de enfoques de tratamiento disponibles, los pacientes se beneficiarán más de un enfoque individualizado, ya que el nivel de resistencia es diferente para cada paciente.
Directrices APA (2010). Las pautas de la APA de 2010 incluyen las diversas estrategias de tratamiento descritas en el enfoque SACO y también proporcionan evidencia significativa sobre los beneficios de cambiar a clases de medicación alternativas.¹ Las pautas recomiendan el uso de psicoterapia (terapia cognitivo-conductual [TCC], psicoterapia interpersonal [IPT]) o monoterapia con un antidepresivo común para la terapia de primera línea. La respuesta al tratamiento debe controlarse, inicialmente, a las 4 a 8 semanas y durante todo el tratamiento.
Si un paciente experimenta síntomas graves o potencialmente mortales con la terapia actual, se debe considerar la terapia electroconvulsiva (TEC), la reducción de la dosis, el aumento del tratamiento, el tratamiento de los efectos secundarios individuales o una medicación alternativa (antidepresivo tricíclico [ATC], monoamino oxidasa inhibidor [IMAO], litio, terapia tiroidea, antipsicótico de segunda generación).
Pautas canadienses (2016). Las pautas canadienses proporcionan sugerencias para medicamentos alternativos en función de su clasificación por línea de tratamiento.6
2016 VA / DoD Guidelines. Las pautas de Va/DoD recomiendan psicoterapia (TCC, IPT, terapia de resolución de problemas) y monoterapia apropiada como tratamiento inicial en pacientes con MDD. Si el paciente tiene una respuesta inadecuada al tratamiento inicial, se sugiere olanzapina más fluoxetina. La monoterapia con olanzapina no está indicada para el tratamiento de TRD; debe usarse solo en combinación. Esta fue la única guía evaluada que especificó la combinación de olanzapina más fluoxetina como una opción viable para pacientes con TRD. Si una respuesta inadecuada persiste después de dos ensayos de farmacoterapia, es apropiado cambiar al paciente a un IMAO o ATC. Después del inicio o cualquier cambio de dosis, los pacientes deben ser monitoreados al menos mensualmente hasta la remisión.¹⁶
Pautas de medicamentos psicoterapéuticos para adultos de las mejores prácticas de Florida (2017–2018). Esta guía utiliza niveles para distinguir diferentes etapas de tratamiento. Si un paciente tiene una respuesta inadecuada en un nivel, pase al siguiente. El diagnóstico debe evaluarse luego de una respuesta inadecuada a los niveles 1 y 2.¹⁹
Las opciones de tratamiento adicionales enumeradas en las pautas son la TEC y la estimulación del nervio vago (ENV). Todas las pautas aconsejan que la TEC se reserve para su uso después de que un paciente tenga una respuesta inadecuada (o intolerancia) a varios ensayos de clases de antidepresivos. La APA sugiere la TEC como una opción de primera línea para pacientes que lo prefieren o aquellos con síntomas psicóticos o una respuesta positiva a la psicoterapia en el pasado. Se sugiere VNS como una opción de última línea, y se desaconseja en las pautas de VA/DoD. La estimulación magnética transcraneal, la única terapia somática aprobada por la FDA, se sugiere en todas las pautas (excepto las pautas canadienses) como una opción de tratamiento viable para TRD si los ensayos de farmacoterapia fallan.¹’ ⁶’ ¹⁶
Medicamentos aprobados por la FDA
Esketamine (Spravato), un isómero de ketamina, es el más nuevo FDA-opción de tratamiento aprobada para TRD y está indicada junto con un antidepresivo oral. La formulación intranasal le permite evitar los problemas de biodisponibilidad oral observados con la ketamina y le permite llegar al cerebro rapidamente, lo que resulta en un inicio más rápido de los efectos antidepresivos.²⁰ Symbyax (olanzapina-fluoxetina) es la única otra opción de farmacoterapia aprobada por la FDA (2009) para TRD.²¹
Los farmacéuticos desempeñan un papel fundamental en el tratamiento de la TRD. Pueden ayudar con la selección de medicamentos y la dosificación adecuada, y también pueden ayudar a identificar posibles interacciones de medicamentos que pueden justificar medicamentos alternativos. La falta de adherencia debido a la falta de motivación o los efectos secundarios excesivos es un gran problema con el tratamiento de TRD.10 Los farmacéuticos pueden ayudar a garantizar el cumplimiento de la medicación aconsejando a los pacientes sobre el inicio de la acción, los posibles efectos secundarios y la importancia del cumplimiento. Es esencial que el farmacéutico transmita toda la información necesaria al prescriptor para que el paciente pueda recibir beneficios óptimos de tratamiento.
Encontrar un régimen de tratamiento efectivo para un paciente con TRD es en gran medida prueba y error. No hay superioridad entre los diversos enfoques de tratamiento, incluida la reducción de dosis, la optimización, el cambio y el aumento, lo que permite regímenes más individualizados. Los pacientes deben ser monitoreados de cerca y se debe alentar la transparencia con respecto a cualquier preocupación. El tratamiento es exitoso cuando el médico, el paciente y el farmacéutico trabajan de manera coherente para alcanzar el objetivo del manejo de los síntomas.⁴
Referencias
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