Dímero D en tromboembolia pulmonar

Actualizado: 1 mar


En un paciente con probable tromboembolia pulmonar, el diagnóstico se establece mediante pruebas radiológicas, por lo general con una angiografía pulmonar por tomografía computarizada, o una gammagrafía de ventilación y perfusión (V/Q). Los umbrales adaptados de dímero D basados en la probabilidad preprueba fueron eficaces para descartar tromboembolia pulmonar en subgrupos de individuos en alto riesgo sin el uso de estudios por imágenes según una revisión de datos publicada en Annals of Internal Medicine.¹


Las herramientas de decisión clínica validadas, como la puntuación de Wells o la puntuación de Ginebra, pueden utilizarse para identificar a los pacientes con una baja probabilidad previa de sufrir una tromboembolia pulmonar, en quienes se puede verificar inicialmente el nivel de dímero D, seguido de la obtención de imágenes solo si el nivel de dímero D está elevado.


De acuerdo con los autores del estudio, aunque las estrategias de diagnóstico actuales en pacientes con probable tromboembolia pulmonar incluyen el uso de una regla de decisión clínica validada y la prueba de dímero D para descartar tromboembolia pulmonar sin estudios de diagnóstico por imágenes, no se ha estudiado bien la eficacia de las pruebas de dímero D en pacientes de edad avanzada, pacientes hospitalizados, pacientes con cáncer y otros grupos de alto riesgo.


El objetivo del estudio fue evaluar la seguridad y la eficiencia de la regla de Wells y la puntuación de Ginebra revisada en combinación con pruebas de dímero D, y también el algoritmo YEARS para los umbrales de dímero D.¹


Los investigadores, pertenecientes al Centro Médico de la Universidad de Leiden, en Países Bajos, llevaron a cabo una revisión sistemática internacional y metanálisis de datos de pacientes individuales que incluyeron 16 estudios en 20.553 pacientes; todos los estudios se habían publicado entre el 1 de enero de 1995 y el 1 de enero de 2021. Sus criterios principales de valoración fueron la seguridad y la eficiencia de cada una de las tres estrategias diagnósticas.


En la revisión, los investigadores definieron la seguridad como la incidencia de tromboembolia venosa a los tres meses después de descartar tromboembolia pulmonar sin estudios por imágenes al inicio y la eficiencia como la proporción de pacientes en quienes se descartó tromboembolia pulmonar con base en los umbrales del dímero D sin estudios por imágenes.


En general, la eficiencia fue más alta en el subgrupo de pacientes de 40 y menos años de edad, fluctuando de 47% a 68% en este grupo. La eficiencia fue más baja en los pacientes de 80 y más años de edad (6,0% a 23%), y en pacientes con cáncer (9,6% a 26%).


La eficiencia fue más alta cuando se utilizaron umbrales del dímero D basados en la probabilidad previa a la prueba, en comparación a cuando se utilizaron umbrales del dímero D fijos o ajustados a la edad.

El hallazgo clave fue la variabilidad significativa en el desempeño de las estrategias diagnósticas, dijeron los investigadores.


En general, la tasa de fracaso prevista fue más alta para las estrategias que incorporaban umbrales adaptados del dímero D, al mismo tiempo, la eficiencia general prevista fue considerablemente más alta con estas estrategias que con las estrategias basadas en un umbral de dímero D fijo. Dado que los beneficios de cada una de las tres estrategias diagnósticas dependen de su aplicación correcta, los investigadores recomendaron que un técnico hospitalario individual seleccionara una estrategia para su institución. El que los médicos deban confiar en la regla de Wells, el algoritmo YEARS o la puntuación revisada de Ginebra, se convierte en una cuestión de preferencia local y experiencia, indicaron los investigadores.


Los resultados del estudio se vieron limitados por varios factores, como las diferencias entre los estudios en cuanto a los predictores de puntuación y los ensayos de dímero D. Otra limitación fue que los sesgos de verificación diferencial para clasificar los eventos mortales y la tromboembolia pulmonar pueden haber contribuido a sobreestimar las tasas de fracaso de los umbrales de dímero D adaptados.


Según los autores los datos apoyan el uso de cualquiera de las tres estrategias para descartar la tromboembolia pulmonar en los subgrupos identificados sin necesidad de pruebas de imágenes.


La elevación del umbral del dímero D reducirá el número de pacientes que requieran imágenes radiográficas (mejora de la especificidad), pero esto conlleva el riesgo de pasar por alto la tromboembolia pulmonar (menos sensibilidad), indicaron expertos de la Johns Hopkins University, Baltimore.²

Los expertos indicaron que los resultados del estudio no les sorprenden. Los estados y trastornos que predisponen a la trombosis a través de la activación de la hemostasia ―como edad avanzada, cáncer, inflamación, hospitalización prolongada y traumatismo― elevan los niveles de dímero D independientemente de que haya o no trombosis evidente en las pruebas radiológicas, sin embargo, es poco probable que estos pacientes tengan niveles normales de dímero D, independientemente del umbral utilizado. Los umbrales de dímero D adaptados pueden beneficiar a algunos pacientes, incluidos los que tienen contraindicaciones o acceso limitado a las pruebas por imágenes. El dímero D puede utilizarse para la estratificación del riesgo independientemente de la tomboembolia pulmonar, ya que los pacientes con niveles de dímero D marginalmente elevados tienen un mejor pronóstico que los que presentan elevaciones más altas de dímero D, incluso si se pasa por alto una pequeña tromboembolia pulmonar. La elevación de los umbrales de dímero D para los pacientes en alto riesgo en los subgrupos analizados puede evitar que algunos se sometan a pruebas radiológicas, pero hacerlo conlleva más riesgo de fracaso diagnóstico. En general, el presente estudio es importante porque ofrece la seguridad de que modificar los umbrales del dímero D según la edad o la probabilidad previa a la prueba es lo suficientemente seguro como para una práctica generalizada, incluso en los grupos de alto riesgo, concluyeron.²


Referencias


1. Stals MAM, Takada T, Kraaijpoel N, van Es N, y cols. Safety and Efficiency of Diagnostic Strategies for Ruling Out Pulmonary Embolism in Clinically Relevant Patient Subgroups: A Systematic Review and Individual-Patient Data Meta-analysis.Ann Intern Med. 14 Dic 2021. doi: 10.7326/M21-2625. PMID: 34904857. Fuente

2. Brotman DJ, Higher D-Dimer Thresholds for Excluding Pulmonary Embolism: No Free Lunch? Ann Intern Med. 14 Dic 2021. doi: 10.7326/M21-4295. PMID: 34904904. Fuente

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